Современная медицина, согласно концепции «4-П», должна быть профилактической, предиктивной, персонализированной и партисипативной. Такая модель сфокусирована на индивидуальном здоровье, основана на доклиническом выявлении заболеваний, в приоритете превентивные мероприятия и личная заинтересованность пациента в изменении собственных поведенческих стереотипов [1].

В программе «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» профилактика представлена как одно из стратегических направлений, дающее возможность сократить распространение заболеваний, снизить показатели преждевременной смертности и инвалидности [2, 3].

Вместе с тем в подходах формирования единой профилактической среды Российской Федерации, на наш взгляд, есть несколько ключевых позиций с точки зрения потребителей и поставщика профилактических медицинских услуг. Это прежде всего:

- дефицит навыков критического мышления у граждан в отношении информации о здоровом образе жизни;

- различный уровень медиа-информационной грамотности (МИГ);

- наличие неосознаваемых причин, блокирующих ведение здорового образа жизни (не актуализованная потребность, дефицит средств, навыков и знаний, индивидуальные особенности);

- требующий непрерывного совершенствования механизм регуляции качества профилактической медицинской информации для непрофессиональной аудитории в сети Интернет;

- дефицит образовательных программ и докторов нового формата, способных лечить в контексте «4-П медицины»

- не полностью раскрытый потенциал системы здравоохранения в реализации популяционной стратегии профилактики;

- недостаток научно обоснованных диапазонов (гигиенических нормативов) рационального стиля жизни для людей с различными заболеваниями, в частности злокачественными новообразованиями.

Данные позиции определяют необходимость подготовки, в части гигиенического мышления, врачей нового формата, способных лечить в контексте «4-П медицины».

В федеральных государственных образовательных стандартах по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» и 31.05.02 «Педиатрия» определены универсальные и общепрофессиональные компетенции, которые формируются на основе соответствующих профессиональных стандартов, в них представлены навыки проведения консультации и мотивирования к активным изменениям.

Использование компетентностного подхода – возможность для реализации методик авторского преподавания в рамках учебно-методических комплексов дисциплин. Вузу предоставляется определенная свобода в выработке основной образовательной программы. Безусловно, это позволит одновременно быть «в формате ФГОС» и при этом продвигать идеи развивающего обучения.

Следует отметить, что существует некая относительность границ между гигиеническими и воспитательными аспектами, оздоровительно-восстановительной практикой и формированием личности индивида, социально-педагогическими воздействиями и психотерапией [4]. Этот момент, безусловно, подчеркивает необходимость присутствия четкого педагогического и социально-психологического контента в профессиональном медицинском образовании и требует навыков педагогических умений у врачей-клиницистов.

Эффективное использование теоретических знаний и личного опыта для решения диагностических задач у конкретного пациента достигается использованием «интерактивного обучения» [5, 6, 7, 8], что способствует развитию клинического мышления [9, 10]. По мнению автора, оно делится на две составляющие: специфическую, включающую именно медицинские знания и умения, а также неспецифическую (логическую), отражающую продуктивное мышление.

Обзор литературных источников по методам интерактивного обучения, наиболее часто применяемых на занятиях гигиенических дисциплин у студентов лечебного и педиатрического факультетов показал, что наиболее часто используют работу в малых группах, дискуссию, кейс-методы и доклады с мультимедийными презентациями [11, 12, 13, 14, 15, 16].

А.И. Введенский [17] считает, что в рамках интерактива изучение учебного материала проходит в процессе совместной работы обучающихся, что позволяет им не только закреплять знания, но и осваивать новые компетенции, прислушиваться к мнению оппонента, вырабатывать совместное решение. Работу в малых группах с использованием мультимедийных презентаций или дидактического дизайна чаще используют при изучении темы обследования образовательных учреждений, метод кейсов (разбор конкретных ситуаций) - при анализе фактического материала, полученного из территориальных органов Управления Роспотребнадзора [18, 19].

Широкое распространение получил метод ситуационно-ролевой или деловой игры [20]. Суть метода в импровизированном моделировании типичной для данной группы деятельности и имитации проблемы, возникающей в ходе данной деятельности.

Особую редкость представляют такие методы, как синквейн и составление электронных кроссвордов. Коллектив авторов [21] разработал уникальные продуктивные формы организации внеаудиторной самостоятельной работы по технологии «Педагогическая мастерская построения знаний», технологии «Критического мышления». Эти методики позволяют развивать у студентов навыки исследовательской деятельности, создают учебно-познавательную атмосферу и дают возможность эмоционального прочувствования процесса поиска знаний.

По мнению И. Р. Юсупова [22], профессиональные компетенции клинициста образуют систему индивидуальных профессионально значимых умений и навыков, качеств и знаний, которые объединены гуманным отношением к пациентам и коллегам, ориентацией на личностное и профессиональное совершенствование.

Необходимо отметить, что достаточно пристальное внимание к формированию гигиенических компетенций у обучающихся клинического профиля не случайно, ведь согласно мнению ряда авторов отношение студентов лечебного профиля к гигиеническим дисциплинам отстраненно. К сожалению, при использовании в обучении традиционных методов не всегда удается привлечь обучающихся к самостоятельной работе [12].

В профессиональных стандартах врачей-лечебников и врачей-педиатров среди других видов профессиональной деятельности врача стоит профилактическая работа. Примечательно, что специалисты [4] подчеркивают, что образовательные стандарты ориентуриуют представителей профессорско-преподавательского состава медицинских вузов на активное внедрение в учебный процесс методов профилактики. Обучающийся должен овладеть навыками педагогического воздействия на пациента и осуществлять индивидуально-ориентированные профилактические мероприятия.

Таким образом, исследования по использованию интерактивных методов в преподавании гигиены у клиницистов не многочисленны. Имеющиеся работы направлены на улучшение эффективности усвоения знаний, повышения интереса к изучаемой дисциплине, выработку активной позиции в получении знаний в рамках образовательных программ старого образца. Однако нет проектов, направленных на использование интерактивных методик, используемых в рамках инновационных учебно-методических комплексов по гигиене для студентов клинических факультетов. Такие учебно-методические комплексы должны иметь «образовательный маршрут», конечная цель которого освоение гигиенических компетенций, адекватных потребностям профилактической медицины нового поколения.

Цель исследования – разработка подходов реализации принципов «4-П медицины» в формировании профилактического мышления у студентов лечебного и педиатрического факультетов при изучении дисциплины «Гигиена».

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пилотный подход к преподаванию дисциплины «Гигиена», реализованный на кафедре общей гигиены Казанского государственного медицинского университета, был органично интегрирован в формирование трудовых функций А/04.7 и А/05.7 профессиональных стандартов и универсальных и общепрофессиональных компетенций ФГОС.

Новизна заключается в том, что изучение дисциплины базируется на факторном, интерактивном подходе, проблемном и личностно-развивающем подходах.

Факторный подход предполагает систематизацию факторов, формирующих здоровье:

• изучаются не только элементы/факторы окружающей среды, но и факторы образа жизни, формирующие здоровье (поведенческие и связанные с ними метаболические факторы риска здоровью);
• учтены все факторы окружающей среды и образа жизни - добавлены информационные, электромагнитные, биологические, химические факторы;
• предлагается целостное представление о факторе (например, шум не только производственный, но и коммунальный фактор; вредное воздействие оказывает не только превышение ПДК/ПДУ, но и отсутствие и/или недостаточное воздействие фактора (например, превышение ПДУ шума приводит к развитию нейросенсорной тугоухости, а условия «беззвучной комнаты» - к галлюцинациям и т.п.);
• сделаны акценты на экспозиции, адаптации, комбинированном, сочетанном, комплексном влиянии факторов.

Проблемный подход основан на решении кейсов, приближенных к реальной жизненной ситуации врача по разработанному алгоритму гигиенического мышления.

Личностно-развивающий подход позволяет выработать положительное эмоционально-устойчивое отношение к профилактике, формирует системно-логическое и структурированное мышление и мотивацию к ведению ЗОЖ и непрерывному профессиональному развитию.

Интерактивный подход включает деловые игры, занятия в Клинике, приглашение врача-специалиста, экскурсионные программы, дискуссии, мозговой штурм и т.п.

Для реализации интерактивного подхода к преподаванию гигиены была разработана рабочая тетрадь «Интерактив по гигиене» - дидактический инструмент, позволяющий выстраивать практические занятие по когнитивно-эмоциональному принципу.

Настоящая интерактивная тетрадь является частью учебно-методического комплекса по дисциплине «Гигиена» и предназначена для самостоятельной работы студентов непосредственно на ее страницах. Интерактив содержит задания, относящиеся к основным разделам гигиены, которые расположены в определенной последовательности: CONCEPTION, COACHING, PRACTICUM.

Ключевая идея заключается в использовании принципа эмпатийного познания, который способствует ценностно-опосредованному восприятию информации и эффективному усвоению материала.

Такой подход, провозглашающий эмпатию как способ познания и эффективного принятия ценностей выбран не случайно, мы использовали результаты собственного исследования по изучению ценностных ориентаций и эмпатии у 523 студентов Казанского ГМУ Минздрава России в период с 2016 по 2019 годы по методике, включающей интервьюирование респондентов, структурированную анкету, основанную на описании характеристик эмпатийного потенциала личности М.Г.Рогова и И.М. Юсуповой (1999).

В исследовании были использованы психологически, статистические методы и метод непосредственного наблюдения. При обработке и оценке достоверности результатов исследования были использованы методы математической статистики: вычисление и оценка относительных и средних величин, критерий Стьюдента и др. За уровень статистической значимости принималось вероятность ошибки p≤0,05. Статистическую обработку проводили при помощи программ Statistica 10.0 и MS Excel 2010.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе настоящего исследования нами была установлена корреляционная связь между определенными ценностями и эмпатией. Было выявлено, что у студентов статистически значимые корреляционные связи с эмпатией имеют 24 из 40 ценностей, из них 11 в категории p < 0,05 и 13 в категории p < 0,01. Ценностям «Познание» (r_xy = 0,48), «Добрые отношения с людьми» (r_xy = 0,48), «Честность» (r_xy = 0,37), «Общение с людьми, близкими по духу» (r_xy = 0,36), «Творчество» (r_xy = 0,36), «Высокие запросы» (r_xy = 0,348) принадлежат наибольшие значения индексов коэффициента корреляции.

Выявленная закономерность отражает, что чем выше уровень эмпатии, тем более значимы для обучающихся качества «Добрые отношения с людьми» и «Познание». Возможное влияние эмпатии на «познание» объясняется ее гносеологическим аспектом.

Руководствуясь этим мы разработали интерактивную тетрадь, работая по которой, студент включается в эмпатийно-дискурсивное взаимодействие.

Разделы тетради расположены в соответствии с нарастанием вовлеченности студента в процесс познания. Первый блок - CONCEPTION предполагает постепенное введение в тему практического занятия, с этой целью в режиме «мозгового штурма» преподаватель выясняет исходный уровень знаний по данной теме, а затем преподаватель инициирует работу по использованию информационных ресурсов, необходимых для решения профессиональных задач. Когда студенты систематизируют знания в части понятийного аппарата темы и принципов гигиенического нормирования факторов, преподаватель переходит к следующему разделу – COACHING. Этот блок тетради, включающий задания по использованию знаний/навыков по изучаемой теме на основе впечатлений, переживаний, полученных студентами на примере их жизненных сценариев или благодаря прочтению литературных источников/просмотров видеофильмов, способствует эмоциональному закреплению материала. Тестовый контроль знаний, предложенный в завершении этого блока, усиливает зону ответственности студентов в правильности восприятия информации. И, наконец, третий блок – PRACTICUM, в котором представлены кейсы, решение которых позволит подтвердить освоение студентом навыков гигиенического мышления.

По итогам использования данного подхода, на протяжении трех учебных годов 2016/2017, 2017/2018 и 2018/2019 (дисциплина «Гигиена» проводится на 2 и 3 курсах, весенний и осенний семестр), мы проводили социологический опрос в академических группах 2 и 3 курса лечебного и педиатрического факультетов Казанского ГМУ. Всего в опросе приняли участие 290 чел., из них 147 студентов, обучающихся по традиционной программе и 143 студентов по инновационной программе, с целью определения степени вовлеченности в процесс обучения и оценки их ожиданий.

В результате исследования было установлено, что средняя оценка (по 10-ти бальной шкале) заинтересованности студентов в изучении «Гигиены» до начала обучения на кафедре составила: у обучающихся по традиционной программе – 5,6 баллов, у обучающихся по инновационной программе – 5,7 баллов (р>0,05).

Свою заинтересованность в изучении дисциплины в процесс обучения на кафедре «Общей гигиены» оценили: обучающиеся по традиционной программе – в 5,8 баллов, обучающиеся по инновационной программе – 8,6 баллов (р<0,05). При этом средняя оценка соответствия образовательного контента ожиданиям студентов у обучающихся по традиционной программе составила – 3,8 баллов, у обучающихся по инновационной методике - 8,6 баллов (р<0,01). Проводимое нами наблюдение показывает, что вовлеченность и заинтересованность студентов гигиеной как основной профилактической медицины продолжает сохраняться и на старших курсах. Критерием трехлетнего периода явилась активность студентов в студенческом научном кружке (СНК) на кафедре общей гигиены, после завершения освоения дисциплины «Гигиена» и успешной сдачи экзамена. Студенты возвращаются в СНК и продолжают научные исследования, интегрируя их с направлениями клинических дисциплин, изучаемых на старших курсах.

Для оценки уровня сформированности компетентности по трудовым функциям А/04.7 и А/05.7 рабочей группой пилотного проекта разработаны индикаторы достижения компетенций - пороговый, продвинутый, превосходный:

• информационная грамотность оценивается с помощью структурированного интервью - методом открытых вопросов;
• зрелость гигиенического мышления выявляется при решении кейсов приближенных к реальной жизненной ситуации;
• теоретические знания тестируются.

Применение такого подхода позволяет перейти к знанию-пониманию, знанию-убеждению, знанию-применению и знанию-творчеству от знания – узнавания и знания – репродукции (запомненного знания).

ВЫВОДЫ

Проводимые реформы системы здравоохранения, несомненно, диктуют требования к изменению в преподавании профилактических дисциплин в медицинских вузах. Внедрение новых федеральных государственных образовательных стандартов и реализация в практическом здравоохранении профессиональных стандартов врача определяют обоснование в поисках новых подходов в формировании профилактического мышления у студентов лечебного и педиатрического факультетов при изучении дисциплины «Гигиена».

Согласно профессиональным стандартам, «врач-лечебник (врач-терапевт участковый)» и «врач-педиатр участковый» выпускники лечебного и педиатрического факультета после прохождения аккредитации начинают свою трудовую деятельность в первичном звене. Именно на амбулаторно-поликлиническом этапе врач-терапевт участковый и врач-педиатр участковый сталкиваются с вопросами формирования мотивации к ведению здорового образа жизни и разработке рекомендаций для пациентов поликлиник.

Реализуемый пилотный проект на базе кафедры «Общей гигиены» Казанского ГМУ Минздрава России доказывает необходимость пересмотра преподавания дисциплины «Гигиена» на клинических факультетах с обязательным включением в учебный процесс принципов «4-П медицины», что позволит будущему врачу более эффективно выстраивать профессиональную деятельность в части реализации профилактических технологий в условиях оказания первичной медико-санитарной помощи населению.