Профессия патологоанатома занимает уникальное, критически важное место в системах здравоохранения и правосудия [1−3]. Специалисты данной области находятся на стыке медицины, биологии и права и выполняют фундаментальные задачи по установлению причин смерти, диагностике заболеваний, контролю качества лечения и обеспечению доказательной базы для следственных органов [3, 4]. Профессиональная деятельность патологоанатома неизбежно связана с воздействием комплекса специфических потенциально опасных факторов рабочей среды [3, 4]. Врачи-патологоанатомы постоянно сталкиваются с биологическими агентами (включая высокопатогенные микроорганизмы), токсичными химическими веществами (фиксаторами (формальдегидом, сулемой), реактивами (солями свинца, пикриновой кислотой)), физическими факторами (ионизирующим излучением при работе с материалами радиационных аварий, шумом), выраженными психоэмоциональными нагрузками и эргономическими рисками [4]. Постоянный контакт с патологическим материалом делает патологоанатомов группой повышенного риска профессиональной заболеваемости (инфекционной, токсико-химической, онкологической). Исторически профиль профессиональных опасностей в работе врача-патологоанатома претерпел значительные изменения — от инфекционных угроз и токсического действия «грубых» химикатов в прошлом до рисков, связанных с высокотехнологичными методами исследования, сложными синтетическими реагентами, проблемами психосоциального стресса и новыми вызовами цифровой эпохи [3−5]. Несмотря на осознание опасностей, разработка и внедрение адекватных, научно обоснованных санитарно-гигиенических норм и правил организации труда (СанПиН, ГОСТы, методические указания) для этой профессии всегда отставали от реалий практики и научно-технического прогресса. Исторически сложилось так, что условия труда в патологоанатомической службе часто не соответствовали даже общим санитарным требованиям. В настоящее время есть значительные пробелы как в санитарно-гигиеническом, так и в историческом аспектах труда врачей-патологоанатомов. Недостаточно изучена эволюция системы санитарно-гигиенического нормирования труда патологоанатомов в России. Исторически путь санитарно-гигиенического нормирования труда этих специалистов отражает трансформацию как медицинской науки и практики, так и общественного сознания в отношении охраны здоровья работников. Понимание эволюции подходов, успехов и неудач прошлого необходимо для выработки эффективных стратегий охраны труда сегодня и в будущем, особенно в условиях стремительной цифровизации патологоанатомической практики (цифровая патология, телемедицина, электронные архивы), порождающей новые виды рисков (электромагнитные, зрительные, психоэмоциональные, кибербезопасность) [4−8].

Целью работы было выполнить комплексный исторический анализ становления и развития системы санитарно-гигиенического нормирования условий труда врачей-патологоанатомов на территории России, с описанием проблем патологоанатомической практики в первых анатомических театрах и моргах и современных вызовов, связанных с цифровой трансформацией отрасли.

Материалы и методы

Проанализированы литературные источники, индексированные в международных базах данных PubMed и отечественной базе данных РИНЦ. Отбор источников осуществляли с использованием ключевых слов и словосочетаний: «врачи-патологоанатомы» + «санитарно-гигиеническое нормирование» + «историческое развитие». Глубина поиска составила 10 лет (2015−2025 гг.).

При отборе отечественных источников информации преимущество отдавали результатам исследований, представленным в журналах, входящих в ядро РИНЦ.

Библиографический поиск по ключевому словосочетанию «врачи-патологоанатомы + санитарно-гигиеническое нормирование» выявил 2345 зарубежных и 456 отечественных публикаций. Дальнейший поиск источников по ключевому словосочетанию «врачи-патологоанатомы + санитарно-гигиеническое нормирование + историческое развитие» показал 1212 публикаций.   

Число публикаций за 2015−2025 гг., найденных в базе данных РИНЦ по ключевому словосочетанию «врачи-патологоанатомы + санитарно-гигиеническое нормирование», составило 374, а по ключевому словосочетанию «врачи-патологоанатомы + санитарно-гигиеническое нормирование + историческое развитие» — 115 работ. Для написания аналитического обзора были отобраны 38 литературных источников, опубликованных за последние 10 лет. Критерием отбора стала репрезентативность источников в отношении исторического развития санитарно-гигиенического нормирования в профессии врача-патологоанатома и современных проблем санитарно-гигиенического нормирования труда патологоанатомов.

Зарождение практики и первые шаги в условиях отсутствия санитарно-гигиенического нормирования: анатомические театры и первые морги

Практика систематических вскрытий с научной и учебной целью начала формироваться в Европе в эпоху Возрождения: появились анатомические театры как места публичных диссекций тел, став инструментом обучения студентов-медиков [9]. В XV−XVI вв. в Италии возникли первые анатомические театры, а Мондино де Люцци (Болонья) систематизировал знания об органах. Первый известный театр был построен в Падуе (Италия) в 1594 г. Такие сооружения символизировали переход от средневековых догм к научному изучению тела. Волна открытия подобных учреждений прокатилась по Европе, включая знаменитый театр в Лейдене (Голландия), который в 1706 г. посетил Петр I, который прошел обучение у профессора Ф. Рюйша [10−12]. Морги как места хранения тел для судебно-медицинских исследований появились позднее, в XVIII в., преимущественно в университетах и больницах. Однако их работа часто была связана с антисанитарными условиями, такими как отсутствие вентиляции, холодильного оборудования (первые холодильники с хладагентом появились в начале ХХ в.) и знаний о микробной природе инфекций, что приводило к распространению болезней среди медиков и студентов [10].

Практическая патологическая анатомия в России как систематическая деятельность по исследованию тел умерших для выяснения причин смерти и природы болезней берет свое начало в XVIII в. Она неразрывно связана с развитием медицинского образования и созданием первых светских госпиталей [11−13]. В России отправной точкой считаются 1698−1707 гг., когда по указу Петра I был издан «Генеральный регламент о госпиталях», предписывавший проводить вскрытия умерших в госпиталях для выяснения причин смерти. Данный регламент можно считать первым законным основанием для патологоанатомической практики в стране, хотя отдельные вскрытия проводились и ранее (например, по инициативе Аптекарского приказа), систематический характер в отечественной практике они приобрели именно с этого момента. Первые анатомические театры появились при госпитальных школах (указом Петра I в 1707 г. основана Московская госпитальная школа) и первых университетах (Московский университет, 1755 г.). Первоначально анатомические театры того времени были приспособленными помещениями (часто просто подвалы или отдельные флигели госпиталей) с центральным столом для вскрытия и амфитеатром для зрителей [11−13]. Оборудование также было примитивным: каменные или деревянные столы, минимальный набор инструментов (ножи, пилы), плохая вентиляция или ее полное отсутствие. Отопление часто было печным и нерегулярным. В целом, этот период характеризуется почти полным отсутствием какого-либо специализированного санитарно-гигиенического нормирования условий труда, из-за чего работа первых исследователей была чрезвычайно опасной и проходила в условиях, которые сегодня кажутся немыслимыми [11−13]. Во времена зарождения патологоанатомической науки антисанитария была нормальным явлением, из-за чего были широко распространены такие проблемы, как отсутствие канализации и водопровода, невозможность полноценной влажной уборки и дезинфекции, сложности с удалением и утилизацией отходов, отсутствие вентиляции, нарушения хранения трупов (отсутствие специальных холодильных установок), нарушения личной гигиены (отсутствие душевых, защитной одежды, мытья рук), повышенная физическая нагрузка и травматизм, психологический стресс. С развитием судебной медицины и увеличением числа госпиталей (особенно военных) возникла потребность в помещениях не только для обучения, но и для проведения обязательных вскрытий умерших в больницах (или «мертвецких», «покойницких»). Функционально первые морги были продолжением или копией анатомических театров, но еще менее приспособленной для регулярной работы. Они размещались в самых неудобных и удаленных частях госпитальных комплексов — в подвалах, цокольных этажах, на задних дворах, часто рядом с хозяйственными постройками или скотными дворами, что значительно усугубляло имеющиеся проблемы [12−15]. Одно небольшое помещение часто совмещало функции хранения трупов (иногда десятков трупов), проведения вскрытий, а иногда и подготовки тел к погребению, в нем отсутствовало зонирование на «чистые» и «грязные» зоны. Источником тел для анатомических театров и моргов были преимущественно невостребованные трупы «нищих, бродяг, безродных и неопознанных», а также казненные преступники. Высокая распространенность инфекционных болезней (чума, холера, тифы, оспа) означала постоянный контакт с высокопатогенным материалом без понимания механизмов заражения и без средств защиты, что приводило к росту числа случаев инфекций среди работников морга [12−15]. Следует отметить, что профессия патологоанатома не была четко выделена, вскрытия часто проводили хирурги или терапевты госпиталя, отсутствовали специальные инструкции по охране их труда.

С развитием медицинской науки (микробиологии, гистологии) и технологий (микроскопы, формалин как фиксатор с конца XIX в.) спектр отрицательных факторов расширился и частично видоизменился. Появление и усиление воздействия химических агентов, широкое внедрение формалина (40% раствор формальдегида) с начала XX в. кардинально улучшили сохранность тканей, но стало источником нового мощного химического фактора — раздражающего слизистые, аллергенного, потенциально канцерогенного. Усовершенствование выявления биологической опасности, понимание механизмов инфекции привели к осознанию рисков заражения гемоконтактными инфекциями (хотя вирусы гепатитов и ВИЧ были открыты позже). Постепенно появились простейшие системы вытяжной вентиляции (часто неэффективные), электрическое освещение (улучшающее видимость, но создающее новые риски утомления зрения при плохом качестве света), примитивные средства индивидуальной защиты (СИЗ, резиновые перчатки, фартуки, иногда очки), холодильное оборудование для хранения тел (уменьшающее запах и скорость разложения). Несмотря на очевидные риски системное нормирование все еще отсутствовало. Специфического законодательного нормирования условий труда патологоанатомов в дореволюционной России не было, а гигиена труда в целом находилась в зачаточном состоянии [11−15]. Улучшения носили локальный характер, они зависели от оснащенности конкретного учреждения и сознательности его руководителей.

Зарождение и развитие санитарного нормирования и борьбы с неблагоприятными факторами

В конце XIX — начале XX вв. были сделаны первые попытки регламентировать труд врачей-патологоанатомов. Работы Л. Пастера, Р. Коха и других во второй половине XIX в. заложили основу понимания инфекционной природы многих болезней и важности асептики/антисептики, что повлияло и на патологоанатомическую практику, прежде всего в крупных городах и университетских клиниках. Появление более эффективных дезинфицирующих средств (карболовой кислоты, сулемы), начало использования вентиляторов, улучшение освещения (керосиновые лампы, газ, электричество) способствовали постепенному улучшению условий, однако по-прежнему отсутствовал системный подход к санитарному нормированию труда врачей-патологоанатомов [14−18]. В этот период появились первые санитарные правила для больниц, которые косвенно касались и моргов. Они предписывали размещение моргов в отдельных зданиях или изолированных флигелях, устройство канализации и водопровода (в новых зданиях), окраску стен и потолков масляной краской для облегчения уборки, устройство вытяжной вентиляции, регулярную дезинфекцию помещений, создание отдельного помещения для вскрытий и надлежащее захоронение отходов. Однако эти требования носили рекомендательный или частичный характер, часто игнорировались из-за нехватки средств, отсутствия контроля и повсеместной практики. Переоборудовать старые здания было сложно и дорого, а специальных норм труда патологоанатомов (допустимые концентрации вредных веществ, требования к спецодежде и средствам индивидуальной защиты (СИЗ), режим работы, медицинские осмотры) в этот период не существовало в принципе. Охрану труда врача-патолога не выделяли как отдельную проблему, а осознание уникальной опасности этой медицинской специальности и необходимости разработки специальных санитарно-гигиенических норм для защиты здоровья самих врачей пришло значительно позже, уже в советский период [14−18].

После революции 1917 г. охране труда рабочих и служащих, включая медработников, стали уделять больше внимания. Появились первые нормативные документы общего характера, были разработаны общие санитарные правила для медицинских учреждений, касающиеся вентиляции, освещения, уборки. Однако они редко детализировали специфику именно патологоанатомических отделений. Ключевым этапом и важнейшим документом, впервые целенаправленно введшим нормирование неблагоприятных факторов для патологоанатомов, стало Постановление Совета народных комиссаров СССР от 11 марта 1939 г. № 298 «О мероприятиях по улучшению работы патологоанатомических отделений» [18]. В данном документе впервые:

• была четко обозначена вредность труда патологоанатомов и лаборантов;
• были установлены сокращенный рабочий день (6 часов) и дополнительный отпуск (до двух недель) как компенсация за работу во вредных условиях;
• было предписано обязательное обеспечение сотрудников спецодеждой, обувью, резиновыми перчатками;
• были сформулированы требования к оснащению моргов вытяжной вентиляцией и холодильными установками;
• был сформулирован порядок захоронения биологических отходов.

Именно этот документ стал первым настоящим законодательным актом регулирования санитарно-гигиенических норм работы сотрудников моргов и основой для последующего нормирования на десятилетия.

В послевоенный период дальнейшая детализация требований осуществлялась через строительные нормы и правила (СНиП) для проектирования патологоанатомических отделений и бюро (регламентация площадей, зон, вентиляции, освещения, водоснабжения, канализации), отраслевые инструкции и методические рекомендации Минздрава СССР, а также стандарты оснащения рабочих мест (микротомы с защитными экранами, эффективные вытяжные шкафы для работы с формалином и летучими реактивами) [19−21]. Нормирование в основном касалось борьбы с воздействием различных (химических, биологических, физических и психоэмоциональных) факторов. Были установлены предельно допустимая концентрация (ПДК) формалина в воздухе рабочей зоны, требования к вентиляции, времени работы с фиксаторами. Началось внедрение регламентации работы с инфекционным материалом, дезинфекции, стерилизации инструментов, утилизации отходов, а также требований к освещению (общему и местному на гистологических рабочих местах), микроклимату (температуре, влажности в секционных залах и особенно в гистологических лабораториях — важности снижения влажности для качественной заливки тканей), шуму от оборудования. Следует также отметить, что хотя не были разработаны нормы, направленные на коррекцию психоэмоциональной нагрузки, сокращенный день и дополнительный отпуск косвенно компенсировали этот фактор [19−21].

Современный этап, систематизация и новые вызовы

Распад СССР и становление РФ потребовали обновления нормативной базы с учетом новых реалий и научных данных. Так, СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиенические требования к микроклимату производственных помещений» установил жесткие нормы температуры, влажности, скорости движения воздуха в различных помещениях морга (секционный зал, гистологическая лаборатория, кабинет врача). Особое внимание уделено поддержанию пониженной температуры в секционном зале (16−18°С) для комфорта работающих в спецодежде, и оптимальной влажности в гистологической лаборатории [22]. СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» [23] (и более поздние редакции, включая СП 2.1.3678-20) [24] содержат ключевые разделы по патологоанатомическим отделениям/бюро и детально регламентируют:

• требования к архитектурно-планировочным решениям (изоляция «грязных» и «чистых» зон, отдельные потоки для тел, персонала, посетителей, материалов);
• инженерное оснащение, внедрение принудительной приточно-вытяжной вентиляции с превышением вытяжки над притоком в «грязных» зонах, локальных вытяжных устройств над столами для вскрытия и гистологической проводки, кондиционирования воздуха в гистологических лабораториях и кабинетах;
• требования к уровню освещенности на рабочих местах (особенно важны для микроскопии), отсутствию слепящего блеска;
• санитарный режим, уборку, дезинфекцию, стерилизацию с использованием современных эффективных средств, а также обращение с медицинскими отходами классов Б и В (высокоопасными и эпидопасными);
• обязательное использование комплекта СИЗ (халаты/костюмы, шапочки, маски/респираторы, защитные очки/экраны, перчатки — несколько пар разного типа, специальная обувь), а также их смену и обработку;
• соблюдение режима труда и отдыха, медицинские осмотры, вакцинопрофилактика (гепатита В и др.).

Гигиеническим нормативом ГН 2.2.5.3532-18 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны» установлены актуальные ПДК формальдегида и других используемых в практике химических веществ (ксилол, толуол, парафины и др.). Появление высокопатогенных инфекций (ВИЧ, вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи), устойчивых штаммов бактерий значительно повысило актуальность биологической опасности. При этом улучшились СИЗ (респираторы FFP3, противоаэрозольные экраны) и методы дезинфекции. Увеличение объема макроскопических исследований операционного материала потребовало нормирования условий на таких рабочих местах (освещения, эргономики, вентиляции при работе с формалином). Помимо этого на данном этапе реализовано нормирование высоты рабочих столов (секционных, гистологических), удобных микротомов, микроскопов с регулировкой, с целью предотвращения неправильных и длительных статических поз [18−25].

Эпоха цифровизации породила как новые возможности, так и новые факторы риска, а также привела к трансформации ранее существовавших неблагоприятных факторов. Наблюдается постепенное снижение воздействия традиционных факторов с развитием современных технологий [25−27]:

• цифровая микроскопия уменьшает время работы с оптическим микроскопом, снижая нагрузку на орган зрения и опорно-двигательный аппарат от статичной позы;
• телеконсультации сокращают необходимость физических перемещений специалистов, что в значительной степени снижает затраты рабочего времени и уменьшает потенциальные риски профессионального выгорания;
• контакт персонала с химическими реагентами минимизируется за счет полной автоматизации опасных этапов (обезвоживания, обезжиривания, пропитки парафином) в герметичном модуле, что исключает ручные операции с реактивами и их испарение в воздух рабочей зоны.

Современные исследования отмечают появление новых неблагоприятных факторов, как напрямую, так и опосредованно связанных с широким внедрением и использованием цифровых технологий. Длительная работа с высококонтрастными мониторами высокого разрешения, необходимость концентрации на деталях цифровых изображений требуют нормирования времени непрерывной работы, качества мониторов (яркости, контрастности, частоты обновления, разрешения), условий освещения в рабочем помещении (борьбы с бликами) [28−30]. Согласно современным данным, требования к микроклимату в помещениях, где ведется работа с компьютерами (кабинеты врачей, комнаты для цифровой патологии), смещаются в сторону комфортных условий для умственного труда (температура 22−24 °С, влажность 40−60%, хорошая вентиляция для удаления избыточного тепла от оборудования), что отличается от требований к традиционным «мокрым» зонам морга [32−35]. Наряду с этим, работа за компьютером в сидячем положении в течение длительного времени обусловливает необходимость нормирования продолжительности работы, организации рабочего места (эргономичное кресло, стол, подставки для монитора и клавиатуры), введения регламентированных перерывов с физической разминкой с целью профилактики различных нарушений опорно-двигательного аппарата и гиподинамии [25, 28−30]. Регулярное использование многочисленной электронной техники (мониторов, серверов, сетевого оборудования) приводит к длительному воздействию электромагнитных полей. Несмотря на то, что при соблюдении общих норм непосредственная опасность маловероятна, требуются контроль и дальнейшее изучение последствий (особенно отдаленных) такого воздействия [28−32]. Отмечают изменение психофизиологических неблагоприятных факторов с внедрением цифровых технологий — так, высокая концентрация внимания, ответственность при анализе сложных цифровых изображений, необходимость освоения новых программных комплексов, информационная перегрузка и рутинный просмотр большого числа схожих изображений способствуют избыточному интеллектуально-эмоциональному напряжению [32−38].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Санитарно-гигиеническое нормирование труда врачей-патологоанатомов в России прошло тернистый путь от полного отсутствия каких-либо правил в эпоху первых анатомических театров до сложной, детализированной системы требований в современном СанПиН. Такая трансформация отражает прогресс медицинской науки, технологий и, главное, понимания ценности здоровья медицинского работника. Если первые нормативные шаги (Постановление СНК 1939 г.) были направлены на борьбу с очевидными физическими и химическими угрозами в тяжелых условиях труда, то современные нормы охватывают широкий комплекс факторов — от традиционных химических (формальдегид) и биологических опасностей до физических параметров микроклимата, освещения, шума, эргономики и психоэмоциональной нагрузки. Широкое внедрение цифровых технологий как снижает воздействие некоторых классических вредностей, так и ставит перед гигиенистами новые задачи нормирования зрительной нагрузки, гиподинамии, интеллектуально-эмоционального напряжения при работе с цифровыми платформами. Постоянная актуализация санитарных правил с учетом научных данных и технологических инноваций является эффективным инструментом сохранения здоровья и эффективной работы патологоанатомов.