Проблема профилактики травли (буллинга) остается чрезвычайно актуальной ввиду того, что это социальное явление продолжает существовать в стенах образовательных учреждений, а также эволюционировать, порождая новые формы, такие как кибертравля (кибербуллинг) [1−4].

На сегодняшний день системный подход к профилактике травли со стороны педагогов все еще применяется недостаточно часто: часть учителей либо не уделяют должного внимания предотвращению этого явления, либо предпочитают игнорировать проявления насилия у детей и подростков. Как следствие, жертвы, а также наблюдатели или инициаторы травли часто остаются без своевременной помощи и поддержки [5].

Согласно данным исследований, около трети школьников по всему миру сталкиваются с различными формами агрессии со стороны сверстников [6−8].

В то же время каждый третий ученик из промышленно развитых стран признает, что неоднократно участвовал в травле других детей. Девяносто процентов опрошенных детей идентифицируют травлю как серьезную проблему, а две трети респондентов сами подвергались издевательствам [9, 10]. Однако лишь треть из них поделилась своей ситуацией с друзьями или родителями, трактуя это явление как «неизбежное зло».

Предупреждение травли в школьной среде представляет собой одну из приоритетных задач не только образовательной системы, но и системы здравоохранения, поскольку травля способна стать триггером развития психических расстройств у ее участников [11, 12].

Профилактическая работа осложняется скрытым и зачастую систематическим характером травли, что требует от специалистов применения специализированных знаний и навыков для своевременного выявления подобных случаев и их последующего пресечения [13].

Ниже представлен клинический случай течения конверсионного расстройства у пациентки школьного возраста, развившегося на фоне травли в образовательном учреждении, с целью повышения осведомленности участников образовательного процесса о возможных последствиях травли.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

В апреле 2017 г. в отделение психоневрологии детской городской клинической больницы № 9 (ДГКБ № 9) имени Г. Н. Сперанского повторно поступила пациентка М., 13 лет, с жалобами на серию судорожных приступов и продолжительные потери сознания.

Анамнез жизни

Ребенок от первой беременности, родилась в срок (на 41-й неделе беременности), родовой травмы не отмечено. Росла и развивалась соответственно возрасту, неврологический и психический статусы были сохранны. В школу пошла в 7 лет. Со слов матери, девочка всегда была общительной, спокойной. В школе проблем с успеваемостью не отмечали, однако пациентка указывала конфликтные ситуации между нею и одним учителем на протяжении последних нескольких лет. Наследственный анамнез не отягощен. Перенесенные инфекции: ОРВИ, детские инфекции. Черепно-мозговую травму отрицает.

Анамнез настоящего заболевания

Считает себя больной с 2016 г., когда впервые были отмечены судорогоподобные состояния, сопровождающиеся длительными потерями сознания (после завершения приступа пациентка находилась в оглушенном состоянии на протяжении 1,5−2 часов).

Первый приступ с утратой сознания, падением и судорогами отмечен в октябре 2016 г. Пациентка была госпитализирована в психоневрологическое отделение ДГКБ № 9. Неврологом стационара была назначена немедикаментозная терапия в виде соблюдения режима труда и отдыха, режима дня, а также медикаментозная терапия (глицин 200 мг три раза в сутки, длительно).

Второй судорогоподобный приступ отмечен через месяц после предыдущей госпитализации. Следующий приступ по типу предобморочного состояния отмечен через две недели после второго приступа. Регулярное лечение продолжала в прежнем объеме.

Стоит отметить, что все случаи госпитализации пациентки были связаны с предшествующим контактом ребенка с одним из учителей. Со слов ребенка, учитель оказывал на нее «систематическое моральное давление».

В психоневрологическом отделении ДГКБ № 9 пациентку проконсультировали детский невролог и детский психиатр. В ходе консультации были определены ее неврологический и психический статусы.

Неврологический статус

На момент осмотра сознание ясное. Ориентация в пространстве, времени и собственной личности сохранена.

Речь не изменена. Глазные щели равные. Менингеальный синдром не выявлен. Нистагм отсутствует. Роговичные рефлексы симметричные (D = S).

Экстрапирамидные нарушения на момент осмотра не выявлены. Мышечная сила не изменена. Мышечный тонус сохранен, симметричен. Сухожильные рефлексы конечностей живые.

Психический статус

Сознание не помрачено. Пациентка ориентирована в месте, времени, собственной личности и в ситуации верно. На момент осмотра выглядит спокойной, поза расслабленная. На вопросы отвечает развернуто, зрительный контакт поддерживает, мимика живая, выразительная. В общении активна, в беседе заинтересована. Во время беседы на вопросы отвечает вдумчиво, голос тихий. Проявляет интерес к окружающей обстановке. Внимание устойчивое. Память без видимых существенных изменений. Мышление ускоренное по темпу. Эмоционально лабильна. Суицидальных и агрессивных тенденций на момент осмотра не обнаруживает. Настроена на лечение.

В рамках проведения дифференциальной диагностики состояния пациентки проведен ряд лабораторных и инструментальных исследований.

В ходе анализа результатов лабораторных исследований установлено отсутствие данных, подтверждающих аутоиммунную или инфекционную этиологию настоящего заболевания.

Основными инструментальными методами диагностики состояния пациентки стали электроэнцефалография (ЭЭГ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Результаты ЭЭГ

Корковая ритмика бодрствования сформирована соответственно возрасту. Типичных разрядов эпилептиформной активности не обнаружено. При проведении функциональных проб патологические изменения корковой ритмики не отмечены. За время исследования эпилептические приступы и их ЭЭГ-паттерны не зарегистрированы.

Результаты МРТ

Результаты МРТ позволили установить отсутствие объемных новообразований и структурных изменений ткани головного мозга.

Клинический диагноз

Таким образом, на основании данных анамнеза, результатов настоящего объективного стационарного обследования, клинического разбора полученных результатов, дифференциальной диагностики выявляемой в клинической картине психопатологической симптоматики, психическое состояние пациентки М. следует определить как диссоциативное (конверсионное) расстройство, в соответствии с диагностическими критериями рубрики F44 в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

Проведенная терапия и оценка ее эффективности

Пациентка М. регулярно получала противосудорожную терапию (карбамазепин в начальной дозе 100 мг один раз в сутки с постепенным увеличением дозы до 300 мг два раза в сутки), а также терапию нейролептическими средствами (сертралин 50 мг один раз в сутки) в полном объеме. Она была проконсультирована детскими психиатрами и посещала сеансы психотерапии, однако назначенное лечение должного терапевтического эффекта не оказало. Конверсионные приступы были регулярными и приводили к частым повторным госпитализациям.

Исход и результаты последующего наблюдения

Описанные выше конверсионные приступы с повторными госпитализациями из школы с уроков после контакта с одним из учителей отмечали в течение нескольких лет (2016−2020 гг.). Однако после поступления девочки в другую образовательную организацию проявление конверсионных приступов более не отмечалось.

При повторном осмотре состояние пациентки было удовлетворительным. Жалоб на момент осмотра не предъявляла.

После регресса клинической симптоматики пациентка продолжила обучение в новом образовательном учреждении и демонстрировала хорошую академическую успеваемость, она смогла вести активный образ жизни и адаптироваться к новому коллективу.

ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Психический статус пациентки М. на момент обращения определялся развившимися на фоне систематической травли (буллинга) и проявлявшимися частыми повторяющимися неэпилептическими (конверсионными) приступами с длительной потерей сознания. Выраженность отмеченной клинической симптоматики на протяжении шести месяцев привела к дезадаптации подростка и нарушению функционирования, что и послужило причиной обращения за медицинской помощью. В анамнезе обращает на себя внимание ярко выраженная корреляция клинического проявления конверсионных приступов со случаями травли со стороны одного из учителей — пациентку госпитализировали  исключительно с уроков после контакта с этим учителем, что еще раз подчеркивает очевидную роль травли как фактора риска развития психических расстройств у школьников.

Таким образом, можно сделать вывод, что далеко не в каждом случае судорожный синдром обязательно является проявлением неврологической патологии [14].

Ряд публикаций показывает, что состояние здоровья учащихся общеобразовательных школ напрямую зависит от состояния здоровья и психоэмоционального самочувствия учителей [15].

Неблагоприятные условия образовательной среды, такие как педагогическое насилие, виктимизация и психологическая травма, могут оказывать значимое влияние на психическое и физическое здоровье школьников [16].

Необходимо объединение усилий специалистов в разных областях для разработки и внедрения отечественных государственных программ противодействия травле, обязательных для применения во всех школах страны [17].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рассмотрен клинический случай развития и продолжительного течения конверсионного расстройства на фоне систематической травли у 13-летней пациентки. Описанный пример акцентирует внимание на важности профилактики травли в общеобразовательных учреждениях, а также повышения осведомленности участников образовательного процесса о возможных последствиях травли в образовательных учреждениях и о значимости создания комфортной и безопасной психологической среды.