В настоящее время здоровье детей становится все более важной проблемой для государства ввиду известных неблагоприятных демографических изменений: в условиях снижения рождаемости возрастает значение здоровья и образования каждого ребенка как потенциального работника, что распространяется и на детей с ОВЗ [1–5]. Как известно, дети с ОВЗ — это дети, имеющие недостатки в физическом и/или психологическом развитии, подтвержденные психолого-медико-педагогической комиссией и препятствующие получению образования без создания специальных условий (к специальным условиям образовательных организаций относятся адаптированные образовательные программы и методы обучения, учебники и технические средства обучения, услуги ассистента, обеспечение доступа в здания организаций и др.) [6]. Среди детей с ОВЗ могут быть дети, имеющие статус детей-инвалидов [7].

В ходе наших предыдущих исследований были отмечены методические трудности комплексной оценки здоровья детей-инвалидов, а именно определение группы здоровья и медицинской группы физического воспитания (ФВ) [8–12]. Несмотря на ряд многих обязательных исследований здоровья (или остатков здоровья) детей-инвалидов, проводимых в учреждениях медико-социальной экспертизы в целях разработки для каждого ребенка-инвалида Индивидуальной программы реабилитации [6, 13–15], комплексная оценка здоровья не только не теряет своей значимости, но и является дополнительным реабилитационным инструментом, элементом специальных условий общеобразовательной организации (школы) и спортивной организации из системы дополнительного образования.

Среди причин трудностей комплексной оценки здоровья было обозначено определенное ведомственное разобщение деятельности учреждений Минтруда России и МЗ РФ, в том числе в информационной сфере, вплоть до различий в численности детей-инвалидов в стране, а также в недостаточной гармонизации понятийного аппарата в ведомственных документах [9].

В доступной литературе нет работ, посвященных этой проблеме, в связи с чем и было проведено настоящее исследование.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

На первом этапе проведено аналитическое исследование нормативно-правовых документов МЗ РФ, Минтруда России и Министерства науки и высшего образования РФ (Минобрнауки России), регламентирующих реабилитацию, комплексную оценку здоровья детей-инвалидов, их образование и ФВ [6, 13–20].

На втором этапе проведено исследование здоровья школьников, посещающих Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Ишимская школа-интернат» (г. Ишим, Тюменская область), где обучаются дети с ОВЗ, по результатам копирования сведений из медицинских карт учащихся (форма 026/у-2000), а также индивидуальных программ реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА), имеющихся в медицинском кабинете школы. Исследование было проведено в мае 2024 г., в него были включены все обучавшиеся на тот момент в образовательном учреждении школьники (n = 104).

Была изучена заболеваемость детей, в том числе инвалидизирующая патология, за которую был принят первый из нескольких диагнозов каждого ребенка. Группы здоровья и группы ФВ были определены врачом-педиатром по результатам медицинского осмотра.

Физическое развитие (ФР) оценивали по антропометрическим измерениям, выполненным медицинским работником школы, двумя методами: 1) методом шкал регрессии с использованием нормативов для Тюменской области [21], 2) методом индексов с расчетом индекса массы тела (ИМТ) и с применением таблиц Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [22].

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением пакетов прикладных программ Microsoft Excel (Microsoft; США) и Statistica 6.0 (StatSoft; США). За критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принимали р < 0,05; при значениях 0,05 ≤ р < 0,1 результаты считали статистически значимой тенденцией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В Ишимской школе-интернате обучались 104 школьника в возрасте от 8 до 18 лет: 44 девочки и 60 мальчиков, все — школьники начального и среднего звена (69 и 35 детей, соответственно). Несмотря на возраст детей, старших классов в школе нет.

Заболеваемость детей-инвалидов

Высокий уровень заболеваемости установлен у всех детей: от двух до восьми диагнозов у каждого, в среднем по три диагноза. На рис. 1 представлена характеристика распространенности установленных диагнозов (по группам МКБ-10) среди исследуемых школьников.

Как видно из рис. 1, на первом месте по распространенности среди школьников болезни нервной системы (G): они встречаются в 99,0 случаях на 100 детей. На втором месте психические расстройства и расстройства поведения (F) — 84,6 случая на 100 детей. Они представлены в основном расстройствами, обусловленными повреждением или дисфункцией головного мозга, соматической болезнью (F06.8) и расстройством речевой артикуляции (F80.0), есть дети с задержкой психического развития (ЗПР). На третьем месте заболевания уха — они составили 61,5 случаев на 100 детей по распространенности, а самым распространенным диагнозом в этой группе стала «H90.3 Нейросенсорная потеря слуха двусторонняя». Этот диагноз был установлен у 63 школьников, что составляет 60,6 случаев на 100 детей. Все эти дети носят кохлеарные импланты.

Четвертое место по распространенности среди школьников занимали болезни эндокринной системы (E): 31,7 случаев на 100 детей. Самыми распространенными диагнозами по этому классу болезней были ожирение (Е66.0) и избыточное питание (Е67.8), которые составили 10,6 и 8,7 случаев на 100 детей соответственно (в сумме это 20 школьников, то есть 19,2 случая на 100 детей). Диагноз E63.8 (недостаточность питания) отмечен у 1,9 на 100 детей (2%).

Физическое развитие

При использовании шкал регрессии [21] нормальное ФР отмечено у 57% школьников. У 12% наблюдается дефицит массы тела (МТ), у 9% — избыточная МТ; у 20% отмечен низкий рост, а у 2% — высокий рост (согласно форме Карты профилактического медицинского осмотра несовершеннолетнего № 030-ПО/у-17 по Приказу № 514н, ФР ребенка может быть оценено как нормальное или с нарушениями, такими как дефицит МТ, избыток МТ, низкий рост, высокий рост).

Согласно расчетам ИМТ, нормальное ФР наблюдалось у 61% школьников, дефицит МТ — у 13% школьников (в том числе тяжелый дефицит — у 3%), избыток МТ — у 26% школьников (в том числе ожирение 1-й степени — у 6% и 2-й степени — у 4%).

Группы здоровья

Врачом школы для детей, посещающих школу-интернат, установлены три группы здоровья: 5-я группа (78 случаев или 75% от общего числа школьников), 3-я группа (23 случая или 22%) и 2-я группа (3 случая или 3%). Вторая группа здоровья определена у трех мальчиков младших классов (рис. 2).

Группы физического воспитания

Врачом школы установлены три группы физического воспитания: подготовительная группа — 88 случаев (84%), специальная группа — 8 случаев (8%); основная группа — 7 случаев (7%) и освобождение от занятий — один случай (рис. 2). Деление специальной группы ФВ на специальную А и специальную Б в школе отсутствует.

Среди детей с 5-й группой здоровья восемь детей отнесены к специальной группе ФВ, 68 отнесены к подготовительной группе для занятий физической культурой, и один ребенок отнесен к основной группе. Освобожден от занятий ребенок с 5-й группой здоровья.

Среди детей с 3-й группой здоровья большинство детей (20 человек) отнесены к подготовительной группе ФВ, а остальные трое — к основной группе.

Трое школьников 2-й группы здоровья отнесены к основной группе ФВ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ходе проведенного исследования у детей, обучающихся в Ишимской школе-интернате, установлен высокий уровень заболеваемости и неудовлетворительное ФР коллектива, что вполне объяснимо спецификой обучающегося контингента — дети с ОВЗ и дети-инвалиды. В особенности обращает на себя внимание большое количество детей с низким ростом: таких детей в школе пятая часть (20%). Эксперты ВОЗ считают низкий рост детей большой проблемой [23, 24]. Детей с низким ростом от 4,5% в Восточной Азии до 34,5% в Восточной Африке [24, 25]. В России отмечается тенденция децелерации, то есть уменьшения длины тела детей по сравнению с предыдущими десятилетиями [26], однако таких высоких значений удельного веса детей с низким ростом исследователи все же не отмечают.

При сопоставлении оценок физического развития, проведенных по двум методам, отмечено, что результаты не противоречат друг другу в части нормального развития детей (57 ± 4,8% и 61 ± 4,8%, р = 0,558) и дефицита МТ (12 ± 3,2% и 13 ± 3,3%, р = 0,827).

Не соответствуют друг другу значения удельного веса избытка МТ: 9% по методу шкал регрессии и 26% по методу индексов (р = 0,002). Согласно данным заболеваемости детей с диагнозами E67.8 (избыточное питание) и E66.0 (ожирение), в школе их 8,7 и 10,6 на 100 детей соответственно, что в сумме составляет почти 19,3%. То есть более точной по сравнению с показателями заболеваемости является оценка избытка МТ у детей, полученная по ИМТ (26%), а уменьшение доли детей с избытком МТ, выявленное методом шкал регрессии (9% в нашем исследовании), объясняется известным увеличением верхней границы нормы признака (М_ср. + 2δ). Однако ИМТ не включает в себя оценку нарушений роста, которую предполагает шкала регрессии, и как это было установлено в настоящем исследовании, суммарно выявлено 23% детей с низким и высоким ростом. Поэтому очевидно, что для наиболее точной оценки ФР детей с ОВЗ следует использовать обе методики, так как они дают разную информацию — в отношении нарушений роста детей (шкалы регрессии) и в отношении степени избытка МТ (метод ИМТ). Вероятно, следует сначала использовать шкалы регрессии, а при выявлении избытка МТ, низкого или высокого роста у ребенка рассчитывать ИМТ.

Что касается результатов комплексной оценки здоровья детей с ОВЗ, для этой школы установлены определенные противоречия. С одной стороны, в коллективе преобладают дети 5-й ГЗ (75%) — это, согласно Приказу № 514н, дети хронически больные с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением заболевания. С другой стороны, большинство школьников (84%) отнесены к подготовительной группе ФВ, в которую, согласно этому же Приказу, должны входить дети с хроническими заболеваниями в состоянии стойкой ремиссии. В этой школе 68 детей 5-й группы здоровья отнесены к подготовительной группе ФВ. То есть либо группы здоровья определены неверно, либо группы ФВ выбраны неправильно, что может создавать риск развития тяжелых клинических состояний на уроках физкультуры [27, 28]. Вероятнее всего, на наш взгляд, первое предположение — о неверном отнесении детей к 5-й группе здоровья, ввиду того, что дети посещают общеобразовательную школу, многие живут дома и ежедневно самостоятельно добираются до школы и обратно. Многие из них посещают спортивные секции (параолимпийские), ведут весьма обычный для детей их возраста образ жизни, то есть возможности их обучения ограничены незначительно и к 5-й группе они не относятся. Хотя и назначение подготовительной группы для большинства детей данной школы неверно. Правильнее всего было бы отнести большинство детей с ОВЗ к специальной группе А, но в этой школе специальная группа, в нарушение Приказа МЗ РФ [19], на подгруппы А и Б не подразделяется. Продолжая вышеизложенную мысль, в качестве одной из главных причин некорректного определения групп ФВ следует, очевидно, предположить несовершенство формулировок Приказа МЗ РФ [19] в отношении понятий «ограничения возможности обучения или труда». При определении групп здоровья это понятие используется в отношении 3-й группы (возможность не ограничена), 4-й группы (возможность ограничена) и 5-й группы (возможность значительно ограничена). В приказе не регламентировано, каким образом врач-педиатр должен установить это ограничение и отличить значительное ограничение от незначительного. Для определения групп ФВ понятие «ограничения возможности обучения» не используется вовсе, то есть определение групп ФВ не гармонизировано (в данном контексте под гармонизацией подразумеваются взаимное согласование, унификация, упорядочение, обеспечение взаимного соответствия) в этом отношении даже с определением групп здоровья.

Очевидно, для решения этого вопроса следует использовать нормативную базу других ведомств (Минтруда и Минобрнауки России). Так, Приказом № 374н Минтруда России регламентированы не только критерии установления категории «ребенок-инвалид», но и группы инвалидности для детей-инвалидов, назначаемые в зависимости от количественной системы оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма (в процентах), что повышает объективность и точность диагностики [17]. Другие приказы Минтруда предполагают также степени ограничения способности к обучению и других категорий жизнедеятельности человека [14, 15]. В этой связи представляется целесообразным определять группу здоровья и группу ФВ ребенка-инвалида с учетом его группы инвалидности (от I до III) и степени ограничения жизнедеятельности, причем оптимальным было бы определять их при разработке Индивидуальной программы реабилитации в учреждении медико-социальной экспертизы. Кроме того, заслуживает большого внимания документ Минобрнауки России, регламентирующий корректное физическое воспитание больных школьников, который содержит рекомендации по определению медицинских групп здоровья, определению типа реакции кардиореспираторной системы на дозированную физическую нагрузку, контролю состояния учеников во время уроков физкультуры и др. [20].

ВЫВОДЫ

У детей, обучающихся в Ишимской школе-интернате, установлен высокий уровень заболеваемости: от двух до восьми диагнозов у каждого, в среднем по три диагноза. Наиболее распространенными диагнозами у исследованных школьников были болезни нервной системы, психические расстройства и болезни уха.

Отмечено неудовлетворительное физическое развитие (ФР) коллектива детей, посещающих школу-интернат (всего 57% детей с нормальным развитием). В структуре детей с нарушениями ФР преобладает группа детей с низким ростом (20%). Сравнение оценок ФР детей, полученных методами шкал регрессии и индекса массы тела (ИМТ), и сопоставление с показателями заболеваемости детей позволяет рекомендовать использование обеих методик: шкалы регрессии информативны в отношении нарушений роста детей и дефицита массы тела (МТ), а ИМТ — в отношении степени избытка МТ. Следует сначала использовать шкалы регрессии, а при выявлении нарушений ФР у ребенка рассчитывать ИМТ.

Выявлены определенные противоречия результатов комплексной оценки здоровья: вызывает сомнение обоснованность отнесения 68 детей 5-й группы здоровья к подготовительной группе ФВ, чтоб на наш взгляд, предполагает высокий риск развития тяжелых клинических ситуаций на уроках физкультуры. Деления специальной группы на подгруппы А и Б в школе-интернате нет, что создает трудности при организации занятий физической культурой.

Возможной причиной затруднений медицинского персонала школы при распределении детей по группам по результатам комплексной оценки здоровья является несовершенство формулировок нормативных актов Приказа № 514н в отсутствие их гармонизации с понятийным аппаратом Минтруда России. В целях оптимизации комплексной оценки здоровья детей с ограниченными возможностями здоровья требуются, на наш взгляд, более четкие формулировки для 3–5-й групп здоровья и медицинских групп физического воспитания, отнесения ребенка к той или иной группе с учетом его группы инвалидности (от I до III) и количественной оценки степени ограничения его жизнедеятельности, причем оптимальным было бы отнести ребенка к определенной группе при разработке Индивидуальной программы реабилитации в учреждении медико-социальной экспертизы.