Одной из приоритетных задач действующей системы российского здравоохранения, направленной на сохранение здоровья населения, являются внедрение и совершенствование мер, обеспечивающих организацию профилактической работы в отношении безопасности для человека канцерогенных факторов среды обитания. Грамотная организация специалистами санитарной службы, и прежде всего сотрудниками Роспотребнадзора, эффективной работы по обеспечению государственного контроля за безопасностью для человека канцерогенных факторов среды обитания должна способствовать высокой эффективности обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в системе отечественного здравоохранения [1–10]. В настоящее время в рамках целостного взгляда на текущие проблемы обеспечения безопасности для человека биологические канцерогены и канцерогенные факторы образа жизни рассматриваются СанПиН 1.2.3685-21 как неоспоримые триггеры существующих и потенциально опасных условий распространения заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) [11]. Вместе с этим врачи лечебно-профилактических организаций и специалисты санитарной службы в своей практической работе все чаще сталкиваются с ростом числа онкологических больных, при этом в генезе причин развития специфических нозологий лежат различные канцерогенные факторы среды обитания [12, 13]. Возникающие при объективном изучении безопасности для человека канцерогенных факторов среды обитания сложности диктуют необходимость анализа информационно-профилактических работ, направленных на систематизацию использования современных санитарно-гигиенических знаний и нормативов в контексте текущей ситуации в отечественной системе здравоохранения [14, 15]. Разработки, имеющие отношение к проведению профилактических мероприятий, направленных на изучение степени опасности для человека канцерогенных факторов биологической природы, являются актуальными вопросами гигиенической науки и имеют как фундаментальное, так и прикладное значение.

Санитарно-гигиенические правила обеспечения безопасности для человека канцерогенных факторов среды обитания в соответствии с действующими законодательными нормами

Международное агентство по изучению рака (МАИР), входящее в систему Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), считает проведение работ по изучению канцерогенных факторов среды обитания глобальной проблемой современности. В настоящее время ВОЗ не только отмечает, но и прогнозирует высокий рост распространенности заболеваемости ЗНО. Так, если в 2022 г. в мире зарегистрированы 20 млн новых случаев онкологических патологий, то к 2050 г. их число возрастет до 35 млн в год. Негативная тенденция регистрации до 600 тыс. новых случаев ЗНО в год ежегодно отмечена и на территории Российской Федерации. При этом кумулятивный риск заболеть раком (в результате комбинированного воздействия нескольких агентов-стрессоров) составляет 23%, т. е. ежегодно почти у каждого пятого россиянина может появиться злокачественная опухоль. Вместе с этим, по данным экспертов МАИР, одно только прекращение контакта человека с канцерогенами приводит к снижению на 70% заболеваемости людей ЗНО [14–19].

Длительное воздействие  на организм человека канцерогенных факторов риска, представляющих угрозу развития ЗНО, обязывает эколого-гигиеническую службу принять надзорные законодательные решения на государственном уровне для обеспечения безопасности жизнедеятельности населения.

Более того, снижение загрязнения окружающей среды является одним из основных направлений российской государственной правовой политики в области охраны окружающей среды, отраженное как в статье 42 Конституции РФ, так и в Федеральном законе «Об охране окружающей среды» [20, 21].   

Для обеспечения безопасности окружающей и производственной среды, в том числе канцерогенной безопасности, в законодательной сфере разрабатывают санитарные нормы и правила. Перечень мер правового, организационного и иного характера, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ, представлен в статье 2 Федерального закона № 52-ФЗ от 30.03.1999 «О санитарно­-эпидемиологическом благополучии населения» [22]. 

В СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания» наряду с известными  канцерогенными веществами и их предельно допустимыми концентрациями в разделе VIII перечислены представляющие опасность для населения биологические канцерогенные факторы.

Разбирая биологические канцерогенные факторы, следует отметить, что 18% ЗНО имеют инфекционный генез. Среди биологических канцерогенных факторов раздела VIII СанПиН наиболее широко представлены вирусы. Последние, согласно современным данным, являются этиологическими агентами около 15% опухолевых новообразований человека [23, 24].

Вирусы гепатита В и С, относящиеся к экзогенным онкогенным вирусам, не только вызывают острые гепатиты, переходящие в хронические, но и являются причиной развития рака печени. Общепризнано, что хронические вирусные инфекции, вызванные вирусами гепатита В и С, остаются доминирующими факторами риска развития гепатоцеллюлярного рака. По имеющимся данным, только на хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита В, приходится более 50% случаев гепатоцеллюлярной карциномы.  В  2019 г. от гепатита В умерли примерно 820 000 человек, главным образом в результате цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. При этом наличие вируса гепатита С повышает риск развития любого вида рака, особенно неходжкинских лимфом, также в два раза возрастает риск возникновения рака щитовидной железы, гепатоцеллюлярной карциномы — в 2,5 раза [25–27].

Причиной развития онкозаболеваний, прежде всего женской половой сферы (цервикально-интраэпителиальная неоплазия, рак шейки матки), а также редкого заболевания кожи, дисплазии Левандовского, может стать вирус папилломы человека (ВПЧ). При этом доля ассоциированных с ВПЧ злокачественных опухолей в структуре всех видов рака составляет 5%, из них 75% локализованы в половой сфере и 25% вне ее. К последним относятся  орофарингеальный рак, затрагивающий полость рта (язык, глотку и гортань), а также злокачественные опухоли анального канала и рак полового члена. Однако не все типы штаммов ВПЧ могут быть биологическими канцерогенными факторами, а только разновидности, принадлежащие к так называемым типам «высокого онкогенного риска» ― 17, 19, 35, 37, 39, 43, 49, 55, 56, 60, 62, 63, 72.  Среди них максимальной онкогенной активностью обладают ВПЧ 16-го и 18-го типов, в 95% случаев вызывающие злокачественные опухоли шейки матки [23, 27–32].

Весьма важным с точки зрения биологических канцерогенных факторов представляется вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), являющийся одним из самых распространенных человеческих вирусов. Широкое распространение ВЭБ в окружающей среде и, как следствие, инфицирование последним человека, чаще всего приводит к развитию неонкологического инфекционного мононуклеоза. Однако ВЭБ может спровоцировать и онкологические заболевания — рак носоглотки (назофарингеальную карциному), лимфоэпителиальноподобные карциномы, поражающие желудок, пищевод, миндалины, слюнные железы, тимус и др., а также различные лимфомы, в том числе злокачественную опухоль В-клеточных лимфоцитов, развивающуюся в лимфатической системе и кроветворных органах, так называемую лимфому Беркетта [33, 34].

Сейчас принято считать, что длительная персистенция функционально активных вирусов герпеса в клетках организма человека создает условия для запуска и продвижения факторов возникновения ЗНО. Значительную роль в патогенезе опухолей, обусловленных наличием вируса герпеса, играют иммунные, гормональные и генетические факторы дисбаланса гомеостаза организма человека. Так, клетками-мишенями для вируса герпеса оказались В-лимфоциты человека. При этом инфицирование иммунных клеток герпесвирусом вызывает резкое увеличение уровня роста хромосомных аберраций с транслокацией участков хромосом, что свидетельствует о канцерогенной опасности [35]. Электронно-микроскопические исследования смогли доказать связь между наличием герпесвирусной инфекции и развитием ряда опухолей человека: рака шейки матки, назофарингеального рака, лимфомы Беркитта. Стало также известно, что злокачественные опухоли вызывает в основном вирус герпеса человека 8-го типа, а их развитие происходит на фоне тяжелого иммунодефицита. Так, последний обусловливает развитие саркомы Капоши, злокачественной опухоли легких, у больных, страдающих синдромом иммунодефицита человека [19, 36].

Т-лимфотропный вирус человека (Human T-lymphotropic virus, HTLV) — представитель рода дельтаретровирусов (Deltaretrovirus). HTLV-1 является Т-лимфотропным вирусом человека первого типа, способным через несколько десятилетий  после заражения вызывать редкие виды рака ― Т-клеточный лейкоз и Т-клеточную лимфому, развивающиеся примерно у 5% инфицированных. Патогенез рака связан с внедрением вируса HTLV-1 в Т-лимфоциты, перестраивающиеся, вопреки логике, на выработку белков, усиливающих пролиферацию вируса и блокирующих защитные, преимущественно CD4⁺ и CD25⁺ Т-регуляторные иммунные клетки, что в конечном счете обусловливает иммуносупрессию, благоприятствующую злокачественному перерождению клеток [37–41].

Вирус иммунодефицита человека (Human immunodeficiency virus, HIV, ВИЧ) относится к одному из двух похожих типов ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2). Оба представителя ВИЧ ослабляют Т-клеточный иммунитет, не обладая геномной онкогенной активностью. Они встраивают участок вирусной ДНК в геном организма инфицированного, разрушают СD4⁺ лимфоциты, способствуя развитию опасных оппортунистических инфекций и впоследствии ведут к риску роста раковых образований. При этом тип ВИЧ-1 является не только повсеместно распространенным, но и обладает большей вирулентностью и инфекционной патогенностью. Вместе с этим ВИЧ-инфицированные больные имеют более высокий уровень онкозаболеваемости, а также более высокие показатели  смертности по сравнению с общей популяцией пациентов [42–46].

В настоящее время в связи с наличием высокой частоты встречаемости у больных СПИДом ряда онкологических заболеваний (саркомы Капоши, лимфомы и рака шейки матки), эти заболевания называют СПИД-ассоциированными онкологическими заболеваниями. У ВИЧ-инфицированных  с большой вероятностью могут развиться и другие виды рака: легких, ротовой полости, анального канала, яичек, кожи (включая плоскоклеточную карциному и злокачественную меланому) [47, 48].

Идеальным примером триггерной  роли бактерий в распространении рака, особенно рака желудка, сегодня признана инфекция, возбудителем  которой является Helicobacter pylori (H. pylori). Несмотря на то что заражение микробом происходит еще в детстве и у половины населения земного шара эту бактерию находят в слизистой оболочке желудка на протяжении всей жизни, в 1994 г. МАИР классифицировало H. pylori  как канцероген 1-й группы [49]. Это объясняется наличием у H. pylori подвижных жгутиков, обеспечивающих высокую способность колонизировать слизистую оболочку желудка, — в отличие от других бактерий.  В результате  у больных с H. pylori не только имеет место поражение клеток органов пищеварения, сопровождаемое хроническим воспалением, но и запускается процесс развития ЗНО с клиническими признаками развития рака или MALT-лимфомы (мальтомы), характеризующейся поражением лимфоидной ткани желудка [50–52]. Существенную роль в этом процессе играет наличие у некоторых штаммов H. pylori гена вирулентности CagA, вызывающего нарушения апоптоза в  эпителиальных клетках желудка. Данный фактор вирулентности CagA сегодня также называют фактором канцерогенеза или первым бактериальным онкопротеином [53]. Инфицирование больных CagA-позитивными штаммами H. pylori увеличивает риск развития ЗНО ротоглотки и полости рта,  рака пищевода, поджелудочной железы, толстой кишки и колоректального рака [54–58].

 В настоящее время МАИР ВОЗ на основании проведенных в  Юго-Восточной Азии эпидемиологических исследований, показавших связь между инвазией Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis с холангиокарциномой, включило эти печеночные трематоды в реестр биологических канцерогенов. Трематоды (Trematoda ― сосальщики,  имеющие присоски) — подкласс плоских червей, ведущих облигатно эндопаразитический образ жизни [59–63]. Заражение человека трематодами происходит при употреблении сырой рыбы, ракообразных или водных растений, не прошедших термическую обработку и содержащих личинки паразита. Хронические инвазии, сопровождаемые частыми повторными заражениями O. viverrini и C. sinensis, приводят к хроническому воспалению с фиброзом желчных протоков, повреждением печеночной паренхимы и последующим развитием смертельной формы рака — холангиокарциномы. Для эндемичных регионов Западной Сибири Российской Федерации актуальным является распространение хронической инвазии описторхоза ― печеночного трематодоза, вызванного Opisthorchis felineus. Многочисленные экспериментальные и клинические данные, полученные в исследованиях  трематоды O. felineus, также свидетельствуют о наличии у последней канцерогенного потенциала [64, 65].

Одними из самых опасных среди 12 видов трематод, паразитирующих в пищеварительном тракте человека, являются шистосомы, признанные МАИР канцерогенами 1-й группы. Во многих эндемичных регионах эти гельминты признаны ответственными за онкогенез.  Ежегодно во всем мире заболеваемость шистосомозом может уносить до полумиллиона человеческих жизней. Заражение гельминтозом связано с проникновением через кожу и слизистые в кровеносные сосуды человека личинок (церкариев) паразита Schistosoma haematobium, находящихся в пресной воде. Наиболее типичными симптомами заболевания являются дерматит, лихорадка, недомогание, миалгия, боль в животе, геморрагическая диарея, гематурия. По данным ВОЗ, в настоящее время на планете в профилактике и лечении шистосомоза нуждаются более 250 млн человек [66]. Переход шистосоматоза в хроническую стадию способствует развитию таких ЗНО, как плоскоклеточный рак мочевого пузыря, холангиокарцинома и гепатоцеллюлярная карцинома [67–70].

Санитарно-гигиенические аспекты организации профилактической работы по обеспечению канцерогенной безопасности для человека факторов  биологической природы

В настоящее время перечисленные в СанПиН 1.2.3685-21 и представленные в настоящем  обзоре факторы биологической природы (вирусы, бактерии и  паразиты) признаны МАИР канцерогенами 1-й группы, ответственными за онкогенез, способствующий развитию ряда ЗНО [16, 71].

Большинство современных исследователей утверждают, что хроническое воспаление представляет собой общий путь возникновения и развития рака [72, 73]. При этом триггерами инициации и развития онкопатологии выступают  онкогены, активация которых происходит за счет мутационных изменений в геномах соматических и половых клеток, а также нарушений иммунного гомеостаза ― например, в виде инактивации супрессорных генов.  Индукция хронического воспалительного процесса сопровождается биосинтезом  токсических и генотоксических метаболитов, нарушениями иммунного ответа, влияет на состав микробиома хозяина, приводя в конечном счете к прогрессированию онкогенеза различного происхождения [32, 74, 75].

Так, например, установлено, что вирусы гепатита В и С, вызывающие острые гепатиты, переходящие в хронические воспаления, являются причиной развития рака печени [26]. У больных с H. pylori поражение клеток органов пищеварения сопровождается хроническим воспалением с развитием ЗНО с клиническими признаками рака лимфоидной ткани желудка. Паразиты трематоды O. viverrini, изменяя состав микробиома хозяина, приводят к развитию холангиокарциномы (рака желчных протоков) [76].

Исходя из вышеперечисленных представлений, обусловливающих  факторы биологической природы, участвующие в развитии онкозаболеваемости, санитарно-гигиенические мероприятия по организации профилактической работы в отношении обеспечения канцерогенной безопасности можно представить в виде ряда     положений:

- необходимо информировать население о рисках возникновения онкологической патологии, ассоциированных с факторами биологической природы (вирусы, бактерии и паразиты),  признанными МАИР канцерогенами 1-й группы;

- необходимы выявление  и информирование работников санитарной службы и лечебных организаций путем проведения мониторинговых мероприятий по обнаружению в объектах окружающей и производственной среды канцерогенов биологической природы, включенных в санитарные правила;

- необходимо своевременное проведение диагностических мероприятий, направленных на выявление инфицирования различных слоев населения факторами биологической природы, представляющими канцерогенную опасность;

- при наличии информации, связанной с эпидемиологической опасностью, обусловленной  ростом количества канцерогенов биологической природы, необходимо своевременно организовать проведение специфических профилактических мероприятий;

- число лиц,  которые могут подвергнуться воздействию канцерогенных факторов биологической природы, должно быть максимально ограничено;

- необходима организация лечебно-профилактических мероприятий, ограничивающая развитие хронических воспалительных заболеваний под воздействием канцерогенных факторов биологической природы;

- необходимо проведение иммунобиологических мероприятий, направленных на вакцинацию против возбудителей вируса гепатита В и папилломы человека;

- необходима организация санитарной службой многоуровнего онкогигиенического  просвещения для медицинских работников общего профиля, врачей-онкологов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Санитарные правила 1.2.3685-21 имеют особое значение с точки зрения обеспечения контроля безопасности факторов среды обитания для человека. В частности, они акцентируют внимание на противодействии  распространению канцерогенных факторов образа жизни и опасности контакта человека с биологическими канцерогенными факторами. Несоблюдение санитарных правил в части взаимодействия населения с канцерогенными факторами может повлечь за собой развитие целого ряда онкологических заболеваний, а также привести к крайне тяжелым социально-экономическим последствиям, связанным с распространением данного процесса. Вместе с этим перечисленные в новых санитарных правилах биологические канцерогенные факторы и канцерогенные факторы среды обитания человека должны быть дополнены целым рядом иных представляющих опасность контаминантов объектов окружающей среды.  Восполнение санитарными и лечащими врачами знаний, связанных с последствиями для здоровья населения наличия в среде обитания и на производственных объектах биологических факторов канцерогенного риска, имеет профилактическую направленность, позволяющую создать условия для своевременного проведения мероприятий по сохранению здоровья.