В декабре 2019 года в провинции Хубэй (Hubei) города Ухань (Wuhan), Китай, впервые был идентифицирован новый вирус SARS-CoV-2, принадлежащий к семейству коронавирусов и вызывающий ряд атипичных респираторных заболеваний [1]. Среди первых 27 задокументированных госпитализированных пациентов большинство случаев были эпидемиологически связаны с оптовым рынком морепродуктов Хуанань, а основными симптомами вирусной инфекции являлись лихорадка, кашель и дискомфорт в груди, а в тяжелых случаях - одышка и двусторонняя инфильтрация легких. Острый респираторный синдром, связанный с новой вирусной инфекцией, получил название SARS-CoV-2 (COVID-19). COVID-19 стремительно распространился по всему миру, и уже в марте 2020 года ВОЗ объявила о пандемии коронавирусной инфекции. К апрелю 2020 года в мире было зарегистрировано 1436198 подтвержденных случаев COVID-19, при этом уровень смертности составил почти 6% [2].

Пандемия вирусной инфекции COVID-19 оказала существенное влияние на все сферы деятельности человечества. В первую очередь, изменения, очевидно, коснулись системы здравоохранения. В экстренном порядке разрабатывались комплексные стратегии (integrative strategies), направленные на предотвращение резкого роста числа инфицированных [3].

Особое внимание уделялось санитарно-гигиеническим мероприятиям, так как этиотропное лечение не было возможно из-за отсутствия достаточных данных о патогенезе и течении нового заболевания. В момент разгара эпидемии единственно возможным способом снижения смертности от инфекции было перепрофилирование уже зарегистрированных и применяемых препаратов, так как на создание и выпуск в обращение качественно нового препарата и/или вакцины требовалось время [4]. Были приняты меры по введению карантинных режимов, самоизоляции и социальной дистанции, переходу к работе и обучению в дистанционном формате. Государственные стратегии были направлены на сокращение социальных контактов для снижения скорости распространения заболевания.

Дети и подростки, а также лица пожилого возраста, как правило, составляют особую группу пациентов, так как течение их заболевания может значительно отличаться от средней и старшей возрастной группы. Согласно данным многих источников, дети, как правило, переносят COVID-19 в более легкой форме и не вносят большой вклад в распространение вируса [5]. В связи с этим становится интересным рассмотреть санитарно-гигиенические меры, принятые во время эпидемии в отношении детей и подростков, и оценить их эффективность.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Методом исследования явился литературный обзор 75 статей, затрагивающих вопросы течения заболевания новой коронавирусной инфекции у детей и подростков, профилактика и меры предупреждения распространения COVID-19. Каждый источник описывал проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий во время пандемии COVID-19 в различных странах Европы, Азии, Африки, Северной и Южной Америки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

COVID-19 - вирусное заболевание, сопровождаемое тяжелым острым респираторным синдромом (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2). Хотя основными симптомами инфекции являются расстройства дыхательной системы, SARS-CoV-2 так же может влиять на функции сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, печени, почек и поджелудочной железы, вызывать центральные и периферические неврологические нарушения [6].

COVID-19 - высококонтагиозное заболевание, передающееся воздушно-капельным или аэрозольным путем от человека к человеку. Согласно статистическим данным, дети составляют примерно 1–5% от всех диагностированных случаев COVID-19. Как правило, COVID-19 у детей и подростков протекает в более легкой форме, чем у взрослых пациентов. Примерно в 90% случаев диагностируется бессимптомное, легкое или умеренное течение заболевания. Однако до 6,7% случаев могут быть тяжелыми. Тяжелое течение обычно наблюдается у пациентов младше 1 года и у пациентов с сопутствующими заболеваниями [2]. Прямых доказательств вертикальной передачи вируса от матери ребенку нет; однако новорожденные могут заразиться при тесном контакте [7].

Хотя медицинская литература показывает, что дети минимально восприимчивы к COVID-19, они в большей степени страдают от психосоциального воздействия пандемии. Карантин и домашнее обучение могут вызывать больший эмоциональный стресс, чем физические страдания, вызванные вирусом [8].

Закрытие учебных заведений из-за вспышки COVID-19 затронуло около 87% учащихся всего мира, для большинства подобный режим обучения был качественно новым. Социологический опрос, проведенный в марте среди учеников начальных (4) и средних (342) школ Шанхая, показал, что основными проявлениями психологического стресса являются тревожность (24,9%), депрессия (19,7%) и неврозы (15,2%). Однако около 21,4% респондентов были рады закрытию школ и довольны новым форматом обучения [9]. К середине апреля были закрыты школы в 192 странах и около 90% школьников и студентов (примерно 1,6 млрд. человек) были переведены на домашнее обучение (ДО) [10].

Италия была первой страной в Европе, которая столкнулась с COVID ‐ 19. Дети и подростки составляют примерно 16% населения Италии; многие государственные школы не имели необходимого технологического обеспечения для дистанционного онлайн-обучения. По состоянию на конец марта только 67% школ активировали дистанционное обучение, охватив 6,7 миллиона детей из 8,4 миллиона учащихся [11]. Возникали огромные сложности с обучением детей с ограниченными интеллектуальными возможностями.

В США за 10 дней в марте 2020 года были закрыты детские сады, центры по уходу за детьми, практически все школы и колледжи. Размах карантинных мероприятий был беспрецедентным: 21 миллион детей в детских садах, 57 миллионов школьников и 20 миллионов студентов колледжей и университетов были переведены на домашнее обучение [10].         

В развивающихся странах дети из малообеспеченных семей имеют ограниченный доступ к онлайн-обучению, а также зависят от бесплатного школьного питания. Педиатрическая ассоциация Южной Африки после первого локдауна выступила с заявлением, призывающим к возвращению детей в школу. В заявлении также содержатся рекомендации по внедрению практики обучения, сводящей риски заражения к минимуму, и материальную поддержку для школ в районах с ограниченными ресурсами [12]. Школы Бразилии также сообщают об увеличении числа нервных расстройств (тревога, депрессия, нарушение сна, посттравматическое стрессовое расстройство) и проблемы с питанием детей. Более того, местные школы были закрыты более чем на 200 дней, что значительно дольше, чем в большинстве развитых стран, таких как Дания, Франция и Германия [13].

Несмотря на то, что заболеваемость детей COVID-19 достаточно низкая, так же, как и возможность распространения детьми инфекции, было установлено, что закрытие школ способствовало сокращению числа заболевших в неделю и смертности [14]. В клинических рекомендациях Педиатрического сообщества Франции утверждается, что дети, особенно в возрасте до 10 лет, не вносят значительного вклада в динамику эпидемии. Частота вторичного заражения со стороны детей очень низкая, а вспышки, инициированные педиатрическими случаями, редки [15]. В Южной Корее открытие школ несколько раз откладывалось, очные занятия начались с 20 мая по 8 июня в 4 этапа для учеников разных классов. После открытия корейских школ не было отмечено резкого увеличения числа случаев заболевания среди детей, а процент заболевания детей от всех случаев инфекции в стране составил около 7,0% [16]. Тем временем в Израиле сообщается о крупной вспышке коронавирусной инфекции, произошедшей в мае 2020 года спустя 10 дней после возвращения средней школы к очному обучению. В течение короткого времени было выявлено 153 школьника и 25 сотрудников школ, инфицированных COVID-19 [17].

Возвращение к очному режиму обучения позволит восстановить привычный для детей и подростков образ жизни. Другой важнейшей причиной является ухудшение успеваемости в период онлайн-обучения. Перерывы в формальном очном обучении отрицательно сказывались на успеваемости детей школьного возраста, особенно в начальных классах. Данные, полученные в результате моделирования Bao et al. предсказали, что скорость улучшения навыков чтения у детей детского сада во время закрытия школ из-за COVID-19 без очного обучения снизится на 66% по сравнению со сценарием обычного ведения дел, что приведет к уменьшению прироста навыков чтения на 31% с 1 января 2020 года по 1 сентября 2020 года [18]. Учителя начальных классов особенно настаивают на возвращении к очным занятиям, в то время как учителя средних и старших классов более склонны к “гибридному” обучению (комбинированию очной и дистанционной формы) [19].

Меры социального дистанцирования вводятся на достаточно длительное время (от нескольких месяцев). Одной из важнейших государственных стратегий является минимизация экономических и социальных потрясений, связанных с введением изоляции [20].

Так, в Англии во время первой вспышки коронавирусной инфекции 23 марта 2020 года вышел приказ о введении строгого карантина, в том числе была предусмотрена и обширная стратегия эпиднадзора для мониторинга COVID-19 у детей. У детей первые подтвержденные случаи были зарегистрированы 29 февраля 2020 года. Число случаев заболевания начало расти во вторую неделю марта и достигло пика 11 апреля 2020 года, а затем постепенно снизилось, что соответствует тенденциям, наблюдаемым у взрослых [21].

Roche et al. сообщают, что изоляция всех возрастных групп, принятая во многих странах (в том числе и в России), может оказаться существенно менее эффективной по сравнению с таргетной изоляцией, направленной на молодые и средние возрастные группы [20]. Опыт многих стран показывает, что даже в пик распространения инфекции только чуть более 1% случаев приходится на заболевание детей [21]. Роль детей в распространении инфекции также невысока. Тематические исследования в Гуанчжоу, Италии, Австралии и Нидерландах показали практически полное отсутствие передачи вируса от ребенка к взрослым [22].

Санитарное просвещение и пропаганда здорового образа жизни являются важными компонентами мероприятий по профилактике заболеваний в целом, но во время вспышек заболеваний и чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения они начинают играть ключевую роль [23]. Из-за длительного инкубационного периода и бессимптомного течения COVID-19 у некоторых пациентов ВОЗ рекомендует использовать респираторы, маски и перчатки для снижения риска заражения [24]. Такие немедикаментозные меры создают барьер для ограничения распространения инфекции воздушно-капельным и аэрозольным путем, позволяя контролировать развитие эпидемии на ранней стадии и защитить уязвимые группы населения [25]. Сообщения, специально «нацеленные» на детей, в настоящее время отсутствуют. Эту потребность могут восполнить развлекательно-образовательные мероприятия на основе видео/мультфильмов, что наиболее важно для закрепления и долгосрочного привыкания к надлежащей гигиене для предотвращения повторных инфекций [23].

Педиатрическая ассоциация Южной Африки в своем заявлении дает следующие комментарии относительно мер безопасности: из-за риска удушья маски не рекомендованы для детей младше 2 лет. Для детей старше 4 лет ношение масок рекомендуется, особенно при возвращении к очному обучению [12].

Гигиена рук считается чрезвычайно важным элементом инфекционного контроля. Правильная обработка и мытье рук может прервать распространение вируса и снизить риск заражения от 6% до 44% [26]. В исследовании Chen et al., было рассмотрено, насколько соблюдаются правила мытья рук среди детей школьного возраста. В анкетировании приняло участие 8569 детей в возрасте от 6 до 13 лет, более 80% из которых побывало в Ухане и 51,95% из них - непосредственно перед введением карантина. Только 42,05% детей начальной школы продемонстрировали отличные знания и сознательное поведение при мытье рук, что намного ниже ожиданий исследователей [25].

Smith et al. провели масштабное исследование по практике мытья рук среди подростков 12-15 лет в 80 странах. Интересно, что распространенность того, что руки никогда / редко мыть перед едой, была выше в странах с доходом выше среднего. Как правило, люди с низким социально-экономическим статусом с меньшей вероятностью применяли надлежащие методы мытья рук [27].

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследование мировых противоэпидемических мероприятий в период пандемии COVID-19 проводилось впервые. Обобщенный мировой опыт организации санитарно-эпидемиологических мероприятий по профилактике распространения COVID-19 для детей и подростков показал, что в большинстве случаев дети переносят COVID-19 в более легкой форме, чем взрослые. Предполагалось, что бессимптомное течение может способствовать распространению инфекции, однако многие источники сообщают о незначительной роли детей и подростков в распространении инфекции. Основная угроза здоровью детей от SARS-CoV-2 связана скорее с социально-экономическими последствиями затяжной пандемии, чем с самой инфекцией COVID-19, есть сообщения об увеличении числа нервных расстройств (тревога, депрессия, нарушение сна, посттравматическое стрессовое расстройство) и проблемы с питанием детей. Санитарно-гигиенические мероприятия стали одними из ключевых мер по борьбе с новой коронавирусной инфекцией.

ВЫВОДЫ

Санитарно-гигиенические мероприятия стали одними из ключевых мер по борьбе с новой коронавирусной инфекцией. В начале эпидемии отсутствовали данные о возможности этиотропного лечения нового заболевания и об эффективности перепрофилирования уже зарегистрированных препаратов. Основной государственной стратегией было введение социального дистанцирования и пропаганда необходимых гигиенических мер с целью замедлить распространение инфекции и сократить смертность от COVID-19.

Основными санитарно-гигиеническими мероприятиями в отношении детей и подростков стали переход на дистанционное обучение и различные карантинные режимы. Изменение привычного образа жизни сопровождалось сильным эмоциональным стрессом и снижением эффективности процесса обучения. По истечении некоторого времени накопилось достаточно статистических данных, позволяющих сделать вывод о незначительной роли детей в передаче и распространении инфекции. Несмотря на неоднозначную эффективность перехода к онлайн-обучению и обилие негативных последствий для психики детей, некоторые авторы сообщают, что закрытие школ способствовало сокращению числа заболевших и снижению смертности. «Нацеленная» на детей и подростков пропаганда гигиены во время пандемии отсутствует, в основном разъяснительные беседы ложатся на родителей.