В условиях спада рождаемости сохранение здоровья каждого ребенка, включая детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ), является важной государственной задачей [1–5]. Большую роль в решении этой задачи играет комплексная оценка здоровья детей, основы которой, на базе известных методологий и методик, были заложены еще в 1965 г. С. М. Громбахом [6], проводимая в нашей стране в течение длительного времени и в настоящее время регламентированная нормативными документами Министерства здравоохранения Российской Федерации [7]. Однако по нашему мнению, в отношении детей-инвалидов и детей с ОВЗ до сих пор имеют место определенные методические трудности комплексной оценки здоровья, в том числе при определении группы здоровья (ГЗ) и медицинских групп для занятий физическим воспитанием (МГ) [8].

В качестве уточнения комплексной оценки здоровья детей-инвалидов и с ОВЗ предложено определение дополнительных информативных параметров здоровья: функционального состояния, физического развития, основных показателей физической подготовленности детей. Показатели отобраны с учетом специфики образовательной среды школ-интернатов (возможный стресс — наличие заболеваний, круглосуточное пребывание в школе, разлука с семьей), доступности и простоты применения этих методик в условиях образовательной организации врачом и учителем физкультуры в школе. Важно и то, что все показатели количественные, что всегда облегчает оценку состояния, а также повышает возможность использования показателей в ходе статистического анализа данных.

Целью исследования было обосновать включение количественных показателей функционального состояния, физического развития и физической подготовки в комплексную оценку здоровья детей с инвалидностью и ОВЗ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Поперечное (одномоментное) исследование проведено в сентябре 2025 г. на базе Муниципального автономного общеобразовательного учреждения (МАОУ) «Ишимская школа-интернат» для детей с ОВЗ и инвалидов (далее — школа-интернат) и на базе МАОУ СОШ № 4 г. Ишима (далее — контрольная школа). В исследовании приняли участие 138 детей в возрасте от 7 до 17 лет: 69 из школы-интерната (выборка ограничена численностью школьников, обучавшихся в школе-интернате в 2023–2025 учебных годах) и 69 из контрольной школы. У детей, обучавшихся в школе-интернате, было от двух до восьми установленных диагнозов. Две ведущие патологии, которые были у всех детей, — это патологии нервной системы и органов чувств (тугоухость), а также психические расстройства. Детей из контрольной школы подбирали методом парного сопоставления с основной группой по полу, возрасту и длине тела. Критерии включения: возраст 7−17 лет, обучение в МАОУ «Ишимская школа-интернат» или в МАОУ СОШ № 4 г. Ишима, наличие добровольного информированного согласия родителей (законных представителей), для школы-интерната — статус «ребенок-инвалид» или «ребенок с ОВЗ», для контрольной школы — отсутствие указанного статуса. Критерии исключения: несоответствие любому из критериев включения, отсутствие информированного согласия, обучение в других образовательных организациях, для школы-интерната — отсутствие статуса «ребенок-инвалид» или «ребенок с ОВЗ», для контрольной школы — наличие статуса «ребенок-инвалид» или «ребенок с ОВЗ».

Физическое развитие оценивали по антропометрическим измерениям, выполненным медицинским работником школы, на основании расчетов индекса массы тела (ИМТ) и таблиц Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [9]. Метод индексов выбран ввиду необходимости количественного показателя для последующей статистической обработки данных (кластерный анализ).

Для оценки психофункционального состояния организма детей отобраны расчетные критерии, основанные на антропометрических (длина тела, масса тела) и функциональных измерениях (частота сердечных сокращений, артериальное давление, пульсовое артериальное давление), проведенных медицинским работником школы. Рассчитаны адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы по Р. М. Баевскому (АП) [10]; уровень стресса по Ю. Р. Шейх-Заде [11]; уровень максимального потребления кислорода (МПК) по методу С. А. Душанина [12].

Физическую подготовленность оценивали по результатам проведенного анкетирования и путем выкопировки из журнала учителя физкультуры, а также по трем показателям, входящим в нормативы ГТО: прыжки в длину с места толчком двумя ногами, см — скоростно-силовые возможности; наклон вперед из положения стоя на гимнастической скамье (для здоровых школьников) и наклон вперед из положения сидя на полу с прямыми ногами (для детей с нарушениями здоровья [13]), см — гибкость; бег 30 и 60 м — скоростные возможности. Все исследования проведены учителем физкультуры школы на уроках и оценены для каждого ребенка как процент от норматива ГТО «серебро» [13, 14].

Гигиеническая оценка питания основана на анализе меню-раскладок, ведомости контроля за рационом питания, технических карт. Фактическое питание детей изучено с помощью анкетирования (34 вопроса, включая таблицу частоты потребления продуктов и блюд в течение месяца, разработанную учеными ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии») и метода 24-часового воспроизведения питания. Данные по питанию обработаны с использованием программы «Модуль расчета рациона» (Институт физиологии Коми НЦ УрО РАН, Бойко Е. Р., Есева Т. В., Евдокимов А. В.; Россия). За нормативные значения приняты нормативы, установленные санитарным законодательством [15].

Статистическая обработка результатов исследования проведена методами описательной статистики, кластерного анализа (k-средних) в пакете прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft; США), за уровень статистической значимости различий принят р < 0,05 [16]. Кластеризация выполнена на объединенной выборке детей (школа-интернат и контрольная школа, n = 138), все показатели были стандартизованы согласно методике кластерного анализа в соответствующей опции пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft; США), по следующим классификационным характеристикам:

- МПК: чем выше, тем лучше;

- АП: чем выше, тем хуже адаптация;

- уровень стресса: чем выше, тем хуже, тем вероятнее стресс;

- тест ГТО «Прыжки в длину с места»: чем выше, тем лучше (дальность прыжка);

- тест ГТО «Гибкость»: чем выше, тем лучше гибкость;

- тест ГТО «Бег на 30/60 м»: чем выше, тем хуже (ниже скорость бега);

- ИМТ;

- калорийность, процент потребления от нормы;

- белки, процент потребления от нормы;

- жиры, процент потребления от нормы;

- углеводы, процент потребления от нормы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По результатам анкетирования и выкопировки из журнала учителя физкультуры школы-интерната установлено, что 100% детей-инвалидов и с ОВЗ обучаются в специализированной школе-интернате — из них 46,4% посещают спортивные секции (причем 4,3% посещают спортивные секции с занятиями высокой интенсивности дважды в неделю и чаще), 23,2% сдали тесты ГТО на «серебряный» значок (нормы адаптированы для детей-инвалидов).

Организация питания в обеих школах в целом соответствует гигиеническим нормативам [15]. Однако фактическое питание детей не сбалансировано и не соответствует гигиеническим нормативам: у детей 7–11 лет в обеих школах энергетическая ценность рациона и потребление белков соответствуют норме, тогда как потребление жиров избыточно, а потребление углеводов недостаточно (на 14–16%). У подростков в школе-интернате энергетическая ценность рациона соответствует норме, в то время как в контрольной школе энергетическая ценность рациона недостаточна — ниже норматива на 6,8% [15]. В контрольной школе потребление подростками белков и углеводов ниже на 12,8 и 23,1% соответственно, а жиров — выше на 25,4%. Помимо этого в обеих группах отмечен дисбаланс потребления белков, жиров и углеводов (далее БЖУ): у детей из школы-интерната — 1 : 1,2 : 3,8; у детей из контрольной школы — 1 : 1,4 : 3,8; у подростков из школы-интерната — 1 : 1,3 : 4,0; у подростков из контрольной школы — 1 : 1,5 : 3,8.

Результаты кластеризации приведены на рисунке и в таблице. Как видно из рисунка и таблицы, в результате кластерного анализа контингент детей был разделен на два кластера, значимо различающихся по всем 11 классификационным характеристикам.

Кластер 1, «неблагополучный», характеризуется неудовлетворительным состоянием адаптации организма по всем показателям (МПК, АП по Баевскому и уровень стресса по Шейх-Заде), избыточной массой тела (по ИМТ), более низкими показателями гибкости, избыточной калорийностью рациона за счет высокого потребления жиров (129% от нормы) (рис., табл.). Этот кластер состоит из 64 детей, из них 64,1% — школьники из школы-интерната, 35,9% — дети из контрольной школы.

Более половины детей в этом кластере составляют дети с V ГЗ, по 7,8% детей с III и I ГЗ, 25,0% со II ГЗ. Что касается МГ для занятий физическим воспитанием, более половины составляют дети, относящиеся к подготовительной МГ (56,3%), около трети детей относятся к основной МГ, а к специальной группе — 12,4% детей (два из восьми школьников из контрольной школы). Что касается возраста, это дети более старшего возраста — половина из них учились в средних классах (табл.).

Как указано выше, на 35,9% (23 ребенка) этот кластер образован детьми из контрольной школы (без патологии). У 60,9% этих детей имел место избыток массы тела (вплоть до морбидного ожирения), у 34,8% выявлено напряжение механизмов адаптации и у 4,3% — наличие стресса. Значки ГТО получили 100% этих детей (из них 39,1% получили «золотой» значок). У 21,7% детей из контрольной группы, вошедших в этот кластер, I ГЗ, у 69,6% — II ГЗ и у 8,7% — III ГЗ. У большинства детей (87,0%) основная МГ, у 4,3% детей подготовительная и у 8,7% — специальная МГ (все дети с III ГЗ). Превышение фактической суточной калорийности отмечено у 78,3% этих школьников. Соотношение БЖУ —  1 : 1,5 : 3,9 (табл.).

Кластер 2, «благополучный», характеризуется хорошей адаптацией, низким уровнем стресса, нормальной массой тела, хорошими показателями гибкости в сочетании с низкой калорийностью рациона за счет низкого потребления белков и углеводов (70−77% от нормы). В этот кластер вошли 74 ребенка, из них 62,2% школьника из контрольной школы и 37,8% детей из школы-интерната (рис., табл.).

В этом кластере 48,7% детей имеют I и II ГЗ, 22,9% детей — III ГЗ. Однако на 28,4% этот кластер состоит из детей с V ГЗ. Что касается МГ для занятий физическим воспитанием, половина детей относится к подготовительной МГ (50,0%), около половины (47,3%) детей — к основной группе, но есть и дети, относящиеся к специальной группе (двое детей, из которых один из школы-интерната). Один ребенок из контрольной школы освобожден от занятий физкультурой (табл.).

Как указано выше, на 37,8% (28 детей) этот кластер состоит из детей из школы-интерната (инвалиды и с ОВЗ). У большинства (92,9%) из них нормальная масса тела (за исключением одного ребенка с дефицитом массы и одного ребенка с ожирением 2-й степени). У 96,4% этих детей удовлетворительная адаптация,  у 78,6% отсутствует стресс и зафиксирован разный уровень МПК (от низкого до высокого). Более половины из этих детей (57,1%) указали в анкете, что не занимаются спортом, однако значки ГТО получили 89,3% детей (из них 50,0% получили «золотой» значок). Тем не менее, у большинства из них (это 75,0% от общего числа вошедших в кластер детей-инвалидов и с ОВЗ) V ГЗ, у остальных (25,0%) — III ГЗ. Подавляющее большинство (89,3%) детей-инвалидов и детей с ОВЗ, вошедших в этот кластер, относятся к подготовительной МГ для занятий физическим воспитанием, из них большинство являются учащимися начальных классов (64,3%). В анамнезе у этих детей болезни нервной системы (G93.8), нейросенсорная потеря слуха двусторонняя (Н90.3), психические расстройства (F), болезни глаза (миопия, астигматизм). Фактическая суточная калорийность рациона у этих детей недостаточная — в среднем она составляет 90,8% от нормы. Соотношение БЖУ — 1 : 1,3 : 3,6 (табл.).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ходе исследования установлено, что дети и подростки, находящиеся в интернатах для детей-инвалидов, имеют различные изменяющиеся во время пребывания в образовательной организации психофункциональные состояния, что требует регулярной оценки показателей для объективного составления индивидуальных программ реабилитации и абилитации, дополненных рекомендациями по питанию и физическому воспитанию детей, для определения ГЗ, МГ, а также для создания соответствующих условий для реализации этих программ и выполнения рекомендаций.

Среди детей-инвалидов выявлена довольно обширная категория вошедших в «благополучный» кластер 2 (28 человек из 69 или 37,8%), по своим функциональным характеристикам приближающихся к здоровым сверстникам. В то же время и довольно много условно здоровых детей из контрольной группы (23 из 69 или 35,9%) по своим функциональным показателям приблизились к инвалидам, имеющим множество диагнозов и ограничение жизнедеятельности. Этот факт можно связать с избытком массы тела, что согласуется с данными других авторов [17, 18]. Помимо этого отмечено, что показатели здоровья организма детей-инвалидов, обучающихся в школе-интернате, ухудшаются с возрастом, что согласуется с данными других авторов [19].

В наших предыдущих работах [8] отмечен ряд проблем и несоответствий, которые, на наш взгляд, имеют место в комплексной оценке здоровья детей-инвалидов.

Во-первых, у обучающихся как в школе-интернате, так и в контрольной школе ни в одном случае не была определена IV ГЗ, которую в Тюменской области вообще назначают крайне редко [20−22]. Во-вторых, отмечены определенные несоответствия, которые, на наш взгляд, присутствуют в результатах комплексной оценки здоровья детей, а именно: в «благополучный» кластер вошли 37,8% детей с III и даже V ГЗ, а в «неблагополучный» — 35,9% детей с I и II ГЗ. В «благополучный» кластер вошли 2,7% детей, отнесенных к специальной МГ для занятий физическим воспитанием, а в «неблагополучный» — 31,3% детей, отнесенных к основной МГ. При этом дети с V ГЗ ведут вполне обычный для детей этого возраста образ жизни — посещают школу и спортивные секции, самостоятельно добираются из дома до школы и обратно, участвуют в спартакиадах для инвалидов. Подобное распределение детей по МГ для занятий физической культурой, на наш взгляд, создает для более здоровых детей риск снижения эффективности физического воспитания, а для более больных, напротив, риск развития тяжелых клинических ситуаций на занятиях физкультурой.

С учетом результатов исследования также очевидно, что у некоторых детей-инвалидов ограничения жизнедеятельности не настолько выражены, чтобы отнести их к V ГЗ согласно требованиям нормативного документа [23]. А если они все же отнесены к V группе (в кластере 1 таких детей 26,1% (табл.)), то почему не все они отнесены к специальной МГ для занятий физическим воспитанием (таких детей всего 2,7% (табл.))?

По нашему мнению, в данном случае врач школы-интерната испытывает методические трудности при определении ГЗ: если III от V ГЗ врач отличить может, то IV от V не может, поэтому выставляет более тяжелую группу. Имеются затруднения при различении «ограничения возможности обучения или труда» (формулировка IV ГЗ) и «значительных ограничений возможности обучения или труда» (формулировка V ГЗ) [7, приложение № 2]. При этом в формулировках МГ для занятий физическим воспитанием понятия «ограничений возможностей» нет, а есть только «ограничения физических нагрузок» [7, приложение № 3], что не одно и то же.

Таким образом, требуются методические уточнения в части комплексной оценки здоровья. Возможно, детям, ведущим обычный для детей данного возраста образ жизни (обучающимся в школе, пусть даже специальной, самостоятельно посещающим школу, спортивные секции), следует назначать ГЗ с I по IV, а V ГЗ следует назначать детям с тяжелой патологией, нуждающимся в обучении на дому, с существенными ограничениями возможностей обучения и нарушениями обычного для детей образа жизни. То есть ключевым моментом в данном случае должен быть образ жизни ребенка или социально-средовая абилитация, на что указывает Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) [24]. Для решения этих вопросов, очевидно, требуются гармонизация понятийного аппарата Министерства здравоохранения Российской Федерации [7] с таковым службы МСЭ [7], о чем было сказано ранее [8], и применение количественных методик оценки функционального состояния и физического развития организма (как одного из критериев комплексной оценки здоровья [7]), а также показателей физической подготовленности детей как результирующих критериев здоровья человека.

ВЫВОДЫ

Функциональное благополучие ребенка определяется не столько диагнозами, статусом инвалида или группой здоровья (ГЗ), сколько реальными адаптационными резервами, массой тела и уровнем физической подготовки.

Среди детей-инвалидов есть группа детей (n = 28, 37,8%), по функциональным показателям приближающаяся к здоровым сверстникам, а среди условно здоровых детей выявлена скрытая группа риска (n = 23), приближающаяся по психофункциональным показателям и физической подготовке к детям-инвалидам. У детей из этой скрытой группы риска отмечен избыток массы тела.

В обеих группах отмечено отсутствие детей с IV ГЗ, а также противоречия между определением ГЗ и медицинской группы для занятий физическим воспитанием, что, на наш взгляд, указывает на необходимость гармонизации методических подходов к определению этих групп, в том числе в отношении использования понятий ограничений возможности обучения или труда.

Комплексную оценку здоровья детей-инвалидов и с ОВЗ рекомендуется дополнить показателями индекса массы тела, функционального состояния (оценку адаптационного потенциала по Р. М. Баевскому, уровня стресса по Ю. Р. Шейх-Заде, максимального потребления кислорода по методу С. А. Душанина), уровня физической подготовленности (прыжки в длину с места, гибкость, бег на 30/60 м). Помимо этого рекомендуется учитывать образ жизни ребенка, свойственный детям его возраста (посещение образовательной организации, спортивных секций и т. п.).