Согласно статистике, 89% всех профессиональных заболеваний медицинских работников относятся к заболеваниям, вызванным воздействием биологических факторов [1]. Врачи — судебно-медицинские эксперты при выполнении своих профессиональных обязанностей (производство аутопсий, исследования вещественных доказательств и др.) подвержены высокому риску инфицирования. Особенно высок риск заражения врача инфекционными агентами бактериальной и вирусной природы. Необходимо иметь в виду, что в бюро судебно- медицинской экспертизы (СМЭ) проводят вскрытие трупов лиц, ведущих асоциальный образ жизни, имеющих различные инфекционные заболевания, в том числе социально значимые или особо опасные, зачастую не диагностированные, поскольку при жизни указанные лица не обращались за медицинской помощью [2–4].

Окружающая врача-танатолога производственная среда насыщена огромным количеством патогенных микроорганизмов, она характеризуется высоким уровнем и интенсивностью бактериального загрязнения. Несомненно, работа в таких условиях вынуждает организм реагировать снижением иммунного статуса и иммунной реактивности, что повышает риск заражения возбудителями различных инфекций, в том числе особо опасных [5].

Для максимального снижения риска заражения медицинского персонала в деятельность бюро внедряются специальные операционные процедуры (СОПы), направленные на повышение биологической безопасности персонала [6].

Одной из перспективных мер по защите работников бюро СМЭ является внедрение в процесс обработки используемых при вскрытии трупов инструментов механической очистки с применением ультразвуковых моек. Оно позволит исключить из процесса самый травмоопасный и трудоемкий этап обработки медицинских инструментов — ручную чистку с использованием щеток, ершиков, различных механических приспособлений, зачастую острых и неудобных. При использовании ультразвуковой мойки медицинский персонал только загружает инструмент в поддон, а после окончания процесса очистки — выгружает очищенный и полностью подготовленный к работе инструмент. Ультразвуковая мойка до 4,5 раз сокращает время, затраченное на очистку инструментов [7, 8]. Очистка ультразвуком полностью исключает применение органических растворителей, обработке ультразвуком подлежат даже самые труднодоступные участки. Никакие стыки, щели, просветы, отверстия, углубления не являются преградой для ультразвуковой мойки; процесс полностью безопасный и при этом ювелирно тонкий.

Таким образом, очевидны главные преимущества очистки инструментов механизированным способом: тактильный контакт медицинского персонала с обрабатываемым инструментарием минимален; можно обработать большое количество инструментов за короткий промежуток времени; срок службы дорогостоящего инструментария увеличивается за счет уменьшения его повреждения при обработке; качество очистки труднодоступных мест у изделий сложной конфигурации повышается [9, 10].

Особенно эффективна ультразвуковая установка механизированной очистки медицинских инструментов при дезинфекции и предстерилизационной очистке мелких колющих и режущих инструментов и изделий медицинского назначения со сложной конфигурацией. Загрязнения могут быть разными: водорастворимые и частично растворимые, полярные органические и неорганические соединения, кровь, белок и т. д.; твердые и жидкие пленки из масел и жиров растительного, минерального (новые инструменты) и животного происхождения и др. [11].

При проведении судебно-медицинских экспертиз использование ультразвуковых моечных аппаратов является оптимальным решением в условиях бюро СМЭ.

Целью исследования было дать оценку эффективности и качеству очистки секционного инструментария механизированным способом с помощью ультразвуковых моек по результатам санитарно-бактериологических исследований.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 3 февраля по 18 июня 2021 г. был проведен ряд санитарно-бактериологических исследований на базе ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Республики Татарстан» (РБСМЭ МЗ РТ) в отделении СМЭ трупов для оценки эффективности и качества очистки секционного инструментария, используемого при выполнении аутопсий (лотки, ножи, ножницы).

Проведен сравнительный анализ качества обработки инструментов ручным методом и механизированным способом с применением ультразвуковых моек.

За указанный период были отобраны 72 пробы (смывы), каждую из которых исследовали на золотистый стафилококк (S. aureus) и бактерии группы кишечной палочки (БГКП). Все пробы брали с поверхности инструментов после их механической обработки и дезинфекции после вскрытия. Все пробы брали в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях» [11]. Ни в одной из 72 проб, ни в контрольной, ни в экспериментальной группе, золотистый стафилококк обнаружен не был, все расчеты и оценку эффективности проводили только в отношении БГКП.

Были определены две группы: экспериментальная и контрольная. В контрольной группе (36 проб) смывы проводили с инструментов, которые подвергались обработке по следующему принципу: после проведения экспертизы или в конце смены каждый санитар обрабатывал инструменты только того эксперта, с которым работал на смене. Другими словами, работу вели по модели «индивидуальная и децентрализованная обработка инструментов ручным способом». Далее, после промывки и сушки, с этих инструментов брали смывы.

В экспериментальной группе (36 проб) смывы проводили с инструментов, которые подвергались обработке по следующему принципу: после проведения экспертизы или в конце смены инструменты после первичной дезинфекции промывали проточной водой, а затем, согласно соответствующему СОПу, подвергали дезинфекции и предстерилизационной обработке в ультразвуковой мойке (инструменты с замковыми частями клали в дезинфицирующий раствор в раскрытом виде). Обработку инструментов проводили централизованно, по единой схеме, прописанной в СОП. Индивидуальных наборов инструментов не было. Далее, после промывки и сушки с этих инструментов брали смывы.

Полученные данные обрабатывали методами математической статистики с использованием прикладного пакета обработки информации Microsoft Excel 2010 (Microsoft; США). Для оценки результатов микробиологических исследований смывов с секционных инструментов использовали тест Макнемара (оценку изменения частоты признака в двух группах). Уровень значимости для оценки результатов приняли равным 0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование смывов с поверхности инструментов на наличие БГКП посредством санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды выявило значимо более частое обнаружение БГКП в образцах, взятых на исследование до применения стандартных операционных процедур, по сравнению с образцами, взятыми после внедрения СОП (табл. 1).

Результаты исследования смывов с поверхностей инструментов на наличие или отсутствие БГКП позволили сформировать результирующую четырехпольную таблицу 2 × 2 (табл. 2) и рассчитать значение критерия хи-квадрат (χ2) по методу Макнемара, которое составило 30. Снижение частоты признака статистически значимо, p < 0,001.

Таким образом, можно утверждать, что после внедрения в работу СОПов по обработке и дезинфекции секционных инструментов частота обнаружения БГКП стала значимо меньше.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Приведение к определенным стандартам рабочих процессов в лечебных учреждениях, как отмечают в работах [6, 12, 13], положительно влияет на их эффективность, а также на безопасность персонала.

Оценка результатов санитарно-бактериологических исследований показала, что алгоритм обработки секционных инструментов, внедренный в ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» и закрепленный в соответствующем СОП, является наиболее эффективным. Он позволяет максимально качественно производить обработку и чистку инструментов. Алгоритм включает в себя промывку инструментов под холодной и горячей водой, ручную механическую очистку от крупных органических загрязнений и первичную дезинфекцию у секционного стола, затем промывку под проточной водой, дезинфекцию и предстерилизационную очистку механизированным способом в ультразвуковой мойке и, наконец, окончательную промывку и сушку инструментов. Преимущества дезинфекции и предстерилизационной очистки инструментов механизированным способом подтверждено работами [5, 14, 15].

Положительные пробы на БГКП отмечали только в смывах, взятых с инструментов со сложной конфигурацией (ножницы), что позволяет говорить о том, что на качество мойки и дезинфекции инструментов ручным способом в значительной степени влияет человеческий фактор, когда каждый эксперт или санитар сам обрабатывает свои инструменты и несет за это полную ответственность. В нормативных документах бюро СМЭ не прописаны регламент обработки инструментов и ответственность за его нарушение. В случаях, когда инструменты обрабатывали при помощи ультразвукового моечного оборудования, подобного рода фактор полностью нивелировался.

На основании значимых положительных результатов санитарно-бактериологических испытаний в ГАУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» был принят ряд эффективных управленческих решений:
1) для дезинфекции и предстерилизационной обработки секционных инструментов в бюро закуплены ультразвуковые мойки;
2) врачам — судебно-медицинским экспертам запрещено использовать «персональные» секционные наборы инструментов, которые они могли бы обрабатывать индивидуально; введены централизованная мойка и дезинфекция всех секционных инструментов;
3) регламентировано введение обязательной централизованной процедуры мойки и дезинфекции всех инструментов, задействованных во время вскрытия и в процессе отбора биоматериала для лабораторных исследований, после каждой аутопсии независимо от причины смерти;
4) в деятельность врачей — судебно-медицинских экспертов внедрены стандартные операционные процедуры, разработанные для дезинфекции и предстерилизационной обработки секционных инструментов механизированным способом в ультразвуковых мойках, а также СОП для оценки эффективности очистки инструментов в ультразвуковой мойке.

ВЫВОДЫ

Таким образом, внедрение механизированных способов обработки инструментов, в том числе при помощи ультразвуковой мойки, в деятельность лечебно- профилактических учреждений позволяет значительно сократить время обработки изделий медицинского назначения, защитить медицинский персонал от опасных инфекций, исключить ручную отмывку медицинских инструментов, на долгое время сохранить рабочие свойства дорогостоящих медицинских инструментов и изделий, а также свести к нулю риск производственного травматизма и профессиональной заболеваемости. Применение новых технологий должно быть закреплено четкими инструкциями, рекомендациями и СОПами для персонала, а также контролем за деятельностью персонала и оценкой качества работы самого оборудования.