На сегодняшний день практически отсутствует нормативная база в области материально- технического оснащения зданий и помещений судебно-м едицинских экспертных учреждений. В соответствии с пунктом 11 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого- анатомических вскрытий» (далее — Приказ № 354н), при подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода патолого- анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого- анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов. В соответствии с требованиями государственных санитарно- эпидемиологических правил и гигиенических нормативов, требуется детальный анализ, поиск решений и мер для адекватного и безопасного осуществления этой деятельности.

Ряд исследований указывают на интенсивный труд судебно- медицинских экспертов и несоответствие уровня заработной платы за фактически выполненный объем экспертной работы. Это сопровождается пониженным настроением, снижением самооценки индивидуума, эмоциональной лабильностью как важных фрагментов качества жизни человека. По данным исследователей, врачи судебно- медицинские эксперты в 3,2 раза реже по сравнению с врачами терапевтического профиля и в 2,9 раза реже, чем врачи- хирурги отвечали, что заботятся о своем здоровье, ведут активный образ жизни, занимаются спортом, правильно питаются.

Учитывая высокую опасность заражения при работе с трупами, в настоящее время остаются актуальными вопросы гигиены, охраны труда и обеспечения санитарно- эпидемиологического благополучия деятельности судебно- медицинских экспертов.

В недостаточной степени разработаны мероприятия, ограждающие судебно- медицинских экспертов от вредного воздействия биологических факторов, носителями которых являются тела умерших людей, подвергающихся судебно- медицинским исследованиям, что обусловливает актуальность данного исследования. Не разработаны либо являются устаревшими нормативные документы по проектированию патологоанатомических отделений.

Совершенствование гигиенических подходов в оценке условий производственной среды позволило бы поднять на новый уровень управление многими факторами риска для здоровья судебно-м едицинских экспертов.

К факторам, связанным с образом жизни и влияющим на состояние здоровья, относятся: организация досуга, семейный психологический микроклимат, питание, сон, общий психологический настрой, физическая активность, курение и употребление алкоголя. Установлено, что среди вредных привычек курение составляет 47,5%, употребление алкоголя — 32,7% от числа опрошенных. При анализе частоты употребления алкоголя было выявлено, что по праздникам употребляют алкоголь — 89,17%, каждые выходные — 10,83% опрошенных. Употребляют крепкие алкогольные напитки (спирт, водка, коньяк, виски, ром) — 37,1% опрошенных, остальные варианты алкогольсодержащих напитков (пиво, вино) — 45,7%, энергетические напитки — 17,1%. По интенсивности курения все курильщики разделились на следующие группы: выкуривающие до 5 сигарет в сутки — 23%, 5–10 сигарет — 22%, 10–20 сигарет — 50%, доля курящих с высокой интенсивностью курения (более 20 сигарет в сутки) — 5%. Таким образом, можно отметить широкое распространение табачной зависимости и употребления алкоголя [6].

Факторы производственной среды (температура воздуха, шум и др.) также неблагоприятно влияют на условия трудового процесса. Одним из факторов трудового процесса, влияющего на здоровье работающего, является напряженность труда с частыми выходами на работу в выходные и праздничные дни.

Санитарно-г игиенические мероприятия, которые необходимо направить на ослабление неблагоприятных факторов производственного процесса и сохранение здоровья, включают в себя следующие действия: установка мобильных устройств (пневмапочта) в отделении судебно- медицинской экспертизы для транспортировки материала, взятого в отделении, непосредственно в лабораторию (наличие данных устройств предотвращает перенос инфекции в другие структурные подразделения бюро); установка системы ламинарного потока в секции особо опасных инфекций. Система обеспечивает инактивацию любых микроорганизмов, находящихся в обрабатываемом воздухе; разработку и применение специальной маркировки трупов (данная маркировка сигнализирует о возможном инфицировании трупа, в том числе особо опасными инфекциями, при которых проводятся мероприятия по санитарной охране территории); разработка и применение специальных сумок-у кладок, содержащих гигиенические средства, на месте происшествия (в случае, когда сотрудники работают в выездных бригадах).

Медико- организационные мероприятия должны включать: проведение предварительных и периодических медицинских осмотров для выявления лиц, имеющих противопоказания к работе по состоянию здоровья и выявления начальных признаков заболеваний у работающих, осуществление санитарно- просветительной работы по устранению вредных привычек, по применению средств индивидуальной защиты.

Целью данного исследования являлась разработка и внедрение системы санитарно- гигиенических мероприятий по устранению/снижению воздействия факторов риска в работе судебно-м едицинского эксперта и оценка их эффективности, а также программы, направленной на совершенствование условий труда специалистов судебно- медицинской экспертизы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Социально- гигиеническая оценка образа жизни и условий работы врачей судебно-м едицинских экспертов бюро судебно-м едицинской экспертизы проводилась путем анализа данных анкетирования. Применялся специально разработанный автором опросник, учитывающий специфику работы в бюро судебно-м едицинской экспертизы. Специальная оценка условий труда врачей судебно-м едицинских экспертов проводилась в соответствии с действующим законодательством.

Удельный вес респондентов- мужчин составил 49%, женщин — 51%. Разделив респондентов на возрастные группы было выявлено, что преимущественный возраст врачей в ГАУЗ «РБСМСЭ МЗ РТ» 50–59 лет (23%), в БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ» — 25–30 лет (20,9%). Стаж работы менее 5 лет имеют 37 врачей (17,1%), от 5 до 10 лет — 24 (11,1%), от 10 до 15 лет — 36 (16,6%), от 15 до 20 лет — 21 (9,7%), от 20 до 25 лет — 41 (18,9%), от 25 до 30 лет — 29 (13,4%), от 30 до 35 лет — 22 (10,1%).

При сравнительной характеристике стажа работы было выявлено, что преимущественный стаж работы врачей ГАУЗ «РБСМСЭ МЗ РТ» — 20–25 лет (18,9%), БСМЭ г. Воронежа — 5–10 лет (20,9%).

При оценке состояния здоровья судебно-м едицинских экспертов были использованы результаты периодических медицинских осмотров работающих. Сравнительный анализ проводился с контрольной группой врачей других специальностей. Статистический анализ проводился с использованием программной среды вычислений R (v.3.5.2).

Данное исследование было одобрено ЛЭК ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-м едицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Протокол № 4 от 14.03.2019). Добровольное информированное согласие было получено для каждого участника. Проведенное исследование не подвергает опасности участников и соответствует требованиям биомедицинской этики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в организационную и практическую работу ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-м едицинской экспертизы» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России, на кафедре гигиены педиатрического факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (для обучения студентов по дисциплине «Гигиена» и ординаторов хирургического профиля по дисциплине «Гигиена и эпидемиология чрезвычайных ситуаций»).

Материалы исследования были получены в ходе социологического исследования с применением разработанной анкеты, учитывающей специфику работы в бюро судебно- медицинской экспертизы.

Проанализированы факторы, связанные с образом жизни, влияющие на состояние здоровья. К ним относятся: организация досуга, семейный психологический микроклимат, питание, сон, общий психологический настрой, физическая активность, курение и употребление алкоголя.

Установлено очень незначительное число лиц, регулярно занимающихся физическими тренировками и спортом. Анализ физической активности показал, что 21% опрошенных вообще не занимаются физической культурой.

О наличии у себя хронических заболеваний сообщили 65,3% респондентов, отсутствуют хронические заболевания у 34,7% опрошенных. Среди хронических заболеваний лидирующие позиции занимают болезни органов пищеварения, органов дыхания и аллергические заболевания. При сравнительном анализе хронической заболеваемости врачей ГАУЗ «РБСМСЭ МЗ РТ» и БУЗ ВО «Воронежское областное бюро СМЭ», значимых различий не выявлено (критерий χ² Пирсона = 2,64, уровень p 0,104).

Респондентам были заданы вопросы о факторах производственной среды (температура воздуха, шум и др.), случаях аварийных ситуаций, об обеспеченности аптечками (анти/СПИД, антишок), средствами индивидуальной защиты и их доступности, наличии/отсутствии занятий по соблюдению техники безопасности. Анкетный скрининг выявил, что температура воздуха на рабочем месте удовлетворяет всего 58,9% опрошенных, не удовлетворяет 41,1%. О наличии шума на рабочем месте написали 38,7% опрошенных. Параметрами световой среды удовлетворены 81,9% опрошенных, не удовлетворены — 18,1%. Качеством вентиляции не удовлетворена половина (50%) всех опрошенных сотрудников, что предполагает необходимость разработки плана мероприятий по улучшению вентиляционного режима в бюро. На достаточность и доступность аптечек указали 57,9% опрошенных, на недостаточность и недоступность — 35,3%; на достаточность, но недоступность — 6,8%. При анализе обеспеченности средствами индивидуальной защиты 82,3% сотрудников указали на достаточность укомплектования СИЗ, 17,7% — не обеспечены СИЗ. Одним из факторов трудового процесса, влияющего на здоровье работающего, является напряженность труда. Так, при ответе на вопрос: «Устаете ли Вы при обработке информации (при работе с документами)?» 65,7% опрошенных ответили «Да», ответили «Нет» — 34,3%.

Следующий блок вопросов был направлен за изучение психологического микроклимата в коллективе бюро. В целом уровень своего психологического комфорта при деловом общении с коллегами по работе сотрудники бюро оценили как достаточно высокий: 34,1% респондентов ответили «хорошо» и 56,2% — «отлично». Несколько ниже оценивается уровень комфортности при деловом общении с непосредственными руководителями — заведующими структурными подразделениями: 22,7% ответили «хорошо» и 66,2 — «отлично». Уровень комфорта при общении с руководством бюро также ниже, чем при общении с коллегами: 28,4% — «хорошо» и 54,8% — «отлично». Ответы «крайне неудовлетворительно» и «неудовлетворительно» были единичными. Обращают на себя внимание ответы сотрудников на вопрос «Бывает ли, что Вы испытываете симптомы эмоционального выгорания (усталость, нежелание ни с кем общаться, апатия, физическое недомогание, бессонница, тревожность, невозможность восстановить свои силы после выходных)?» половина сотрудников (50,3%) ответила утвердительно [7]. Кроме того, 26,3% сотрудников указали, что им необходима профессиональная психологическая помощь в случае, когда имеются негативные эмоции от общения с коллегами, тяжелые, трудные обстоятельства, отмечается накопление стресса, приводящее к состоянию психологического срыва, депрессии, острого конфликта с окружающими.

Проведен анализ условий труда врачей судебно- медицинских экспертов по данным специальной оценки условий труда.

На рабочих местах были изучены параметры биологических, химических, физических факторов производственной среды, а также определены показатели тяжести и напряженности трудового процесса [8].

Оценка условий труда по вредным факторам представлена в таблице (таблица).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проведенные исследования показали, что условия труда судебно-м едицинских экспертов характеризуются следующим образом: категория профессионального риска относится к среднему (существенному) риску, при этом индекс профессиональных заболеваний (Ипз) составляет 0,12–0,24 (в соответствии с Р 2.2.1766–03 «Руководство по оценке профессионального риска для здоровья работников. Организационно-м етодические основы, принципы и критерии оценки»). Данный показатель определяют по формуле: Ипз=1/(Кр*Кт), где: Кр — категория риска, Кт — категория тяжести. В данных условиях требуются меры по снижению риска.

Должность врача судебно- медицинского эксперта подразумевает выполнение трудовых функций, связанных с биологической опасностью: проведение судебно- медицинских экспертиз (исследований) трупов и других видов экспертной работы; осуществление дежурств в составе следственно- оперативной группы, с составлением протокола осмотра трупов; выезд для осмотра трупов при возникновении чрезвычайных ситуаций, сопряженных с массовой гибелью людей.

В целом удельный вес судебно-м едицинских экспертов, работающих во вредных условиях, составил 100%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Условия труда на рабочих местах судебно- медицинских экспертов по биологическому фактору, по химическому фактору и по показателям тяжести трудового процесса характеризуются как вредные (класс 3.1–3.2.). Самыми неблагоприятными по субъективной оценке сотрудников являются параметры микроклимата помещений (средняя температура воздуха рабочей зоны) (41,0%), параметры шума (38,7%), высокая опасность инфицирования при работе с источниками особо опасных инфекций. Высокая доля лиц, имеющих случаи порезов (проколов) медицинским инструментарием во время проведения судебно-м едицинской экспертизы (37,7%) сочетается с недостаточностью и/или недоступностью аптечных средств (анти/СПИД, антишок) (42,0%), 17,7% не обеспечены СИЗ. Большинство судебно- медицинских экспертов относится ко II и III группам здоровья (94,8%), в среднем на одного медицинского работника приходится 2,8 заболевания. По частоте выявленных заболеваний лидирующее место занимают болезни глаза и его придаточного аппарата, на втором месте — болезни органов дыхания, на третьем — болезни системы кровообращения, на четвёртом — заболевания костно- мышечной системы, на пятом — заболевания органов пищеварения, инфекционные заболевания. Среди женщин — судебно- медицинских экспертов выявлен высокий уровень заболеваемости болезнями мочеполовой системы (более 70% работающих), что обусловлено контактом с формальдегидом. Биохимические показатели крови специалистов судебно- медицинской экспертизы по сравнению с контрольной группой характеризуются повышенным уровнем гамма-г лутамилтрансферазы, холестерина, а также высокими и низкими уровнями глюкозы (различия достоверны, р≤0,001). Для 50,3% судебно- медицинских экспертов характерен высокий уровень профессионального выгорания. Выявлены социальные факторы риска, влияющие на состояние здоровья специалистов судебно-м едицинской экспертизы: широкая распространенность табачной зависимости и употребление алкоголя.

Предложена программа, направленная на совершенствование условий труда специалистов судебно- медицинской экспертизы, на санитарно- просветительскую работу по снижению распространения вредных привычек и профилактике профессионального выгорания, на организацию стимулирующих мероприятий для повышения ответственности за свое здоровье сотрудников (поощрения для ведущих здоровый образ жизни, бросивших курить, прошедших углубленные медицинские обследования).